PT PRADAXA (dabigatran) E Campo obbligatorio ai fini dell'eleggibilità O Campo obbligatorio

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1 cognome) Tel. Cognome me CF Data di nascita PT PRADAXA (dabigatran) Campo obbligatorio ai fini dell'eleggibilità Campo obbligatorio RP Registrazione Paziente NTA BN: la presente scheda, una volta stamapata, in nessun _DC leggibilità e Dati caso, può essere utilizzata per effettuare la prescrizione, la quale RF Richiesta Farmaco rimane esclusivamente realizzabile tramite la piattaforma web RV RiValutazione dedicata. FT Fine Trattamento Registrazione paziente Medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di Centro prescrittore Medico prescrittore (nome e Sesso Comune di nascita stero Se estero indicare codice STP ASL di residenza ASL di domicilio se diverso me cognome di MMG Codice ASL MMG In accordo alla normativa sulla privacy 196/2003, nel DB centrale il paziente sarà identificato solo dal codice che sarà assegnato automaticamente dal sistema M F solo pazienti 18 anni

2 leggibilità e Dati Clinici Prevenzione di ictus e embolia sistemica in pazienti adulti con fibrillazione atriale non-valvolare (FANV), con uno o più fattori di rischio, quali precedente ictus o attacco ischemico transitorio (TIA); età 75 anni; insufficienza cardiaca (Classe NYHA II); diabete mellito; ipertensione. Ai fini dell'eleggibilità bisogna rientrare in una delle seguenti condizioni (1 R 2) Paziente con Fibrillazione Atriale n Valvolare (FANV) Peso (kg) moglobina (g/dl) Creatinina sierica (mg/dl) Scala CHA 2 DS 2 -VASc C Scompenso cardiaco/disfunzione ventricolare H Ipertensione arteriosa (Hypertension) A tà 75 anni (Age) combo con valori: 0 e 2 D Diabete mellito (Diabetes mellitus) 1 Pregresso Ictus cerebrale/tia/ pisodio tromboembolico T (Prior Stroke or S combo con valori: 0 e 2 TIA) Malattie vascolari: precedente IM, malattia V arteriosa periferica o placca aortica (Vascular A tà anni (Age) Sc Sesso femminile (Sex category: female gender) Punteggio totale CHA 2 DS 2 -VASc se <2 se uomo se <3 se donna

3 2 Scala HAS-BLD H Ipertensione arteriosa (Hypertension) A Alterata funzionalità renale (Abnormal renal function): dialisi, trapianto renale, creatinina sierica >200 µmol/l Alterata funzionalità epatica (Abnormal liver function): cirrosi epatica, evidenza di insufficienza epatica (livelli di bilirubina di 2 volte superiori la norma, livelli di AST/ALT di 3 volte superiori la norma) S Pregresso Ictus cerebrale (Stroke in past) Storia di sanguinamento o diatesi emorragica o B anemia (Bleeding) Labile controllo dell INR (INR instabile con tempo in L range terapeutico <60%) tà >65 anni (lderly) D Terapia farmacologica (Drug Therapy): terapia concomitante con antiaggreganti piastrinici, FANS tilismo cronico (Alcohol intake) Punteggio totale HAS-BLD Il paziente è in terapia con anticoagulanti (farmaci antagonisti della vitamina K)? Se si, indicare: TTR negli ultimi 6 mesi (%) nte (TTR) >70% INR >4 negli ultimi 6 mesi INR <2 negli ultimi 6 mesi Il trattamento anticoagulante non è attuabile per difficoltà oggettive ad eseguire i controlli di INR?

4 Piano terapeutico Pradaxa valido per 52 ST (1 anno) Verrano riportati in automatico tutt i dati del paziente dalla scheda RP Data PT Dose die richiesta (mg) 150 x x 2* * Attenzione nei pazienti con insufficcienza renale moderata. Fare riferimento al RCP bbligatoria ogni 12 mesi (annuale) Data Rivalutazione Il paziente ha avuto: Data inizio trattamento Rivalutazione Peso (kg) moglobina (g/dl) Creatinina sierica (mg/dl) Il paziente fa terapia concomitante con farmaci antiaggreganti Se si, specificare: pisodi emorragici (sanguinamenti) Se maggiori o minori indicare se: Sono state necessarie delle trasfusioni? Infarto mbolia Attacco ischemico transiente (TIA) dato in automati co dalla PT1 In singola aggregazione In doppia aggregazione Maggiori Minori Nessuno Intracranici xtracranici Gastrointestinali

5 Ictus ' stata necessaria una riduzione della dose di dabigatran? ' stata necessaria una sospensione della terapia? Se ha sospeso, indicare il motivo Il paziente continua il trattamento Data di FT Fine Trattamento Se motivo di FT è decesso indicare la data del decesso: Il paziente ha avuto una reazione nociva e non voluta al medicinale nel ciclo precedente?, se SI specificare problemi gastrointestinali dispnea alterazione enzimi epatici peggioramento funzionalità epatica altro, specificare Motivo del FT Tossicità Perdita al follow up Decesso Fine regolare del trattamento Decisione clinica Malattia Se motivo di FT è decesso indicare la causa del Tossicità decesso: Altro ta bene: la compilazione della presente scheda cartacea non sostituisce la prescrizione, la quale rimane realizzabile esclusivamente tramite la piattaforma web da parte degli specialisti abilitati alla prescrizione e all'utilizzo del sistema, tutavia può essere utilizzata per tenere traccia temporanea delle registrazioni in caso di differimento della compilazione via web dei Registri di monitoraggio. si no Successiva alla RIV e cmq successiva all'ultimo PT inserito Link RNFV