PRINCIPIO ATTIVO NON SOGGETTO A NOTE AIFA PRESCRIVIBILE CON PIANO TERAPEUTICO

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "PRINCIPIO ATTIVO NON SOGGETTO A NOTE AIFA PRESCRIVIBILE CON PIANO TERAPEUTICO"

Michele Rostagno
5 anni fa
Visualizzazioni

1 PRINCIPIO ATTIVO NON SOGGETTO A NOTE AIFA PRESCRIVIBILE CON PIANO TERAPEUTICO Principio attivo Centri autorizzati Roflumilast (R03DX07) Centri ospedalieri o specialisti pneumologo, geriatra, internista, allergologo La prescrizione del medicinale è soggetta a diagnosi e piano terapeutico. I centri utilizzatori, dovranno compilare la scheda raccolta dati informatizzata di arruolamento che indica i pazienti eleggibili e la scheda di follow-up e applicare le condizioni negoziali secondo le indicazioni pubblicate sul sito dell'agenzia, piattaforma web - all'indirizzo

2 DAXAS Cognome* (minimo 2 lettere) I campi contrassegnati con * sono obbligatori. me* (minimo 2 lettere) Codice fiscale Solo nel caso in cui il paziente non possieda codice fiscale inserire i dati seguenti: Il paziente (o il genitore responsabile) dichiara di non essere già stato sottoposto ad analogo trattamento: Sì Tipo di documento di riconoscimento Passaporto Permesso di soggiorno Carta d identità Altro Se Altro Specificare: Numero documento di riconoscimento Nazione dell'autorità che ha rilasciato il documento In accordo alla normativa sulla privacy 196/2003, nel database globale il paziente sarà identificato dal codice che sarà assegnato automaticamente dal sistema. Nel database ad uso locale il paziente potrà essere identificato da cognome, nome o iniziali Data di nascita* / / (gg mm aaaa) Sesso* M F Luogo di nascita* Estero ASL di residenza * ASL di domicilio diversa da quella di residenza* Sì Dati relativi al Medico di medicina generale Cognome MMG* (minimo 2 lettere) ASL di domicilio del paziente me MMG* (minimo 2 lettere) Asl di appartenenza del MMG (minimo 2 lettere) * me del Medico Data Firma Registrazione 1

3 Registrazione 2

4 INDICAZIONI TERAPEUTICHE Daxas e' indicato come terapia di mantenimento nella broncopneumopatia cronica ostruttiva grave (BPCO) (FEV1 post-broncodilatatore meno del 50% del teorico) associata a bronchite cronica nei pazienti adulti con una storia di esacerbazioni frequenti come aggiunta al trattamento broncodilatatore. I campi contrassegnati dalla lettera sono determinanti per l'eleggibilità. I campi contrassegnati con * sono obbligatori. Data valutazione* / / (gg mm aaaa) Diagnosi* Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) grave associata a bronchite cronica Altro (non eleggibile) Storia clinica di BPCO negli ultimi 12 mesi* Data della prima diagnosi di BPCO* Data della prima diagnosi di BPCO grave* FEV1 post - broncodilatatore alla data della prima diagnosi di BCPO grave (espresso come X % del teorico-previsto)* Rapporto FEV1 /FCV post - broncodilatatore* Si (non eleggibile) / (mm aaaa) / (mm aaaa) % % BPCO associata a bronchite cronica con almeno una Sì esacerbazione (e che hanno richiesto trattamento (non eleggibile) orale e/o inalante di corticosteroidi)* Tipo di esacerbazioni* Lievi Moderate Gravi Diagnosi 1

5 Comorbidita' Paziente prima della terapia con DAXAS riceve altro trattamento* Disturbi del ritmo cardiaco Scompenso cardiaco Ipertensione arteriosa Diabete Glaucoma Ostruzione urinaria Altro Nessuna Sì Se Si indicare quale Il paziente continuera' la stessa associazione Sì SABAs LABAs SAMAs LAMAs beta 2 agonisti orali Teofillina (non eleggibile) Inibitori di lipossigenasi antagonisti dei leucotrieni ICS Glucocorticosterioidi orali Se Si, e nella associazione e' presente la TEOFILLINA, il paziente non e' eleggibile (testo fisso) Se, indicare la nuova associazione Altezza del paziente* SABAs LABAs SAMAs LAMAs beta 2 agonisti orali Teofillina (non eleggibile) Inibitori di lipossigenasi antagonisti dei leucotrieni ICS Glucocorticosterioidi orali cm Diagnosi 2

6 me del Medico Data Firma Diagnosi 3

7 I campi contrassegnati con * sono obbligatori. Codice identificativo Unico della Richiesta Farmaco (Compilato automaticamente dopo l'invio) Data piano terapeutico* / / ( gg mm aaaa) Peso* kg BMI (compilato automaticamente) Il piano terapeutico comprende i primi tre mesi di trattamento ed è possibile richiedere da uno ad un massimo di tre mesi di terapia (da a massimo microgrammi di DAXAS) Terapia (PT A) valida per* 1 mese 2 mesi 3 mesi Dose totale richiesta*: (Compilato automaticamente) Corrispondente a*: (Compilato automaticamente) Data prevista per la somministrazione* / / (gg mm aaaa) Farmacia di riferimento* Distribuzione Ospedaliera DO (farmacia ospedaliera) Distribuzione diretta DD (Farmacia ASL di territorio) Distribuzione per conto DPC (Farmacia aperta al pubblico) Distribuzione tramite farmacia aperta al pubblico(o Retail) Farmacia ta bene: per indicare correttamente la farmacia di riferimento, si prega di informarsi presso la farmacia della propria struttura o presso il servizio farmaceutico regionale in merito alle decisioni eventualmente adottate dalla propria Regione sulla politica distributiva relativa al farmaco in questione (DD, DPC o Retail). me del Medico Data Firma PT 1

8 I campi contrassegnati con * sono obbligatori. Codice identificativo Unico della Richiesta Farmaco (Compilato automaticamente dopo l'invio) Data piano terapeutico* / / ( gg mm aaaa) Peso* kg BMI (compilato automaticamente) Il Piano Terapeutico è successivo ai primi tre mesi di trattamento ed è possibile richiedere da uno ad un massimo di nove mesi di terapia (da a massimo microgrammi di DAXAS) Terapia (PT B) valida per* 1 mese 2 mesi 3 mesi 4 mesi 5 mesi 6 mesi 7 mesi 8 mesi 9 mesi Dose totale richiesta*: (Compilato automaticamente) Corrispondente a*: (Compilato automaticamente) Data prevista per la somministrazione* / / (gg mm aaaa) Farmacia di riferimento* Distribuzione Ospedaliera DO (farmacia ospedaliera) Distribuzione diretta DD (Farmacia ASL di territorio) Distribuzione per conto DPC (Farmacia aperta al pubblico) Distribuzione tramite farmacia aperta al pubblico(o Retail) Farmacia ta bene: per indicare correttamente la farmacia di riferimento, si prega di informarsi presso la farmacia della propria struttura o presso il servizio farmaceutico regionale in merito alle decisioni eventualmente adottate dalla propria Regione sulla politica distributiva relativa al farmaco in questione (DD, DPCo Retail). me del Medico Data Firma PT 1

9 I campi contrassegnati con * sono obbligatori. N.B. inserire il punto per indicare i decimali, laddove necessario, es.35.5 mg Data Rivalutazione*: Peso * BMI Numero totale di esacerbazioni fino alla data di questa rivalutazione * /_ / (gg mm aaaa) Kg (usare il punto per i decimali es. 15.3) (automatico) Numero di esacerbazioni lievi Numero di esacerbazioni moderate esacerbazioni sono trattati con soli antibiotici esacerbazioni sono trattati con soli corticosteroidi esacerbazioni sono trattati con antibiotici e corticosteroidi Numero di esacerbazioni gravi Per quelle gravi indicare quanti esacerbazioni hanno richiesto ospedalizzazione Miglioramento della qualita' di vita* Sì Il paziente continua il trattamento con DAXAS? * Sì (compilare scheda FINE TRATTAMENTO) Paziente mantiene la stessa associazione con altri farmaci come riportato precedentemente? Se sì Se Associazione con altri farmaci Sì (automatico) indicare la nuova associazione SABAs LABAs SAMAs LAMAs beta 2 agonisti orali Teofillina (blocca trattamento) Inibitori di lipossigenasi antagonisti dei leucotrieni ICS Glucocorticosterioidi orali me del Medico Data Firma

10 Rivalutazione stato malattia 1

11 FINE TRATTAMENTO I campi contrassegnati con * sono obbligatori. Miglioramento Mancata risposta al farmaco Morte Tossicità Causa di fine trattamento* Trasferimento n somministrazione Causa non dipendente dal Farmaco Modifica terapia in associazione Altro Compilare la scheda di Eventi avversi ed inoltre stampare la scheda compilata e inviare al responsabile della Farmacovigilanza della struttura, il quale provvedera' di inserirla nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza Data di fine trattamento* / / (gg mm aaaa) Numero totale di esacerbazioni fino alla data di questa rivalutazione* Numero di esacerbazioni lievi Numero di esacerbazioni moderate esacerbazioni sono trattati con soli antibiotici esacerbazioni sono trattati con soli corticosteroidi esacerbazioni sono trattati con antibiotici e corticosteroidi Numero esacerbazioni gravi Per quelle gravi indicare quanti esacerbazioni hanno richiesto ospedalizzazione Miglioramento della qualità di vita* Numero di cicli ricevuti* Se il paziente è morto, indicare: Malattia La causa Tossicità Altro Se altro, specificare: Data del decesso Si sono verificate Reazioni avverse nel ciclo precedente? * / / (gg mm aaaa) Si me del Medico Data Firma Fine trattamento 1

Documenti analoghi

Scheda di monitoraggio JENTADUETO (linagliptin/ metformina) RiValutazione e Follow up. Registrazione Paziente. Eleggibilità e Dati Clinici

Scheda di monitoraggio JENTADUETO (linagliptin/ metformina) RiValutazione e Follow up. Registrazione Paziente. Eleggibilità e Dati Clinici A LLGAT Scheda di arruolamento e PT Scheda di monitoraggio JNTADUT (linagliptin/ metformina) Campo obbligatorio ai fini dell'eleggibilità Campo obbligatorio Legenda: RP _DC PT RV_Fup FT Registrazione Paziente