Emorragia cerebrale in paziente anziano con comorbosità in terapia anticoagulante

Transcript

1 Emorragia cerebrale in paziente anziano con comorbosità in terapia anticoagulante Dr.ssa Giulia Rivasi Dipartimento di Geriatria AOU Careggi, Università degli Studi di Firenze

2 Sig. Giuliano, 76 anni ü Fibrillazione atriale parossistica (2015) in terapia antiaritmica con amiodarone e terapia anticoagulante con warfarin ü Pregresso TIA esorditocon disartria (2014) ü NSTEMI (2012) trattato con PTCA e stenting; residua normale funzione ventricolare sinistra üipertensione arteriosa sistolica isolata, in non ottimale controllo ü Ipercolesterolemia in trattamento

3 Sig. Giuliano, 76 anni ü Insufficienza renale cronica moderata (stadio 3) ü Ipertrofia prostatica benigna ümild Cognitive Impairment lieve deficit cognitivo senza impatto funzionale (autonomo nelle attività della vita quotidiana, MMSE 23/30)

4 Terapia domiciliare v Coumadin, sec. INR (riferito in range ai regolari controlli) v Telmisartan/HCT 80/25 mg, 1 cp la mattina v Bisoprololo 5 mg, 1 cp la mattina v Amiodarone 200 mg, 1 cp la mattina v Atorvastatina 40 mg, 1 cp la sera v Delecit 600 mg, 1 flacone la mattina v Lansoprazolo 15 mg, 1 cp la sera v Tamsulosina 0,4 mg, 1 cp la sera

5 Febbraio 2017 Accesso al DEA per comparsa di vertigini, nausea e disequilibrio v Rallentato e confuso, incapace di mantenere la stazione eretta v PA 190/100 mmhg v ECG: RS con FC 95 bpm v Esami ematici Hb 11 g/dl INR 2.8 Creatinina 1.48 mg/dl (egfr 45 ml/min sec. CKD-EPI)

6 Viene eseguita TC cranio-encefalo

7 In DEA e in Terapia Intensiva Geriatrica v REVERSAL TERAPIA ANTICOAGULANTE sospensione della terapia anticoagulante vitamina K ev plasma fresco congelato v Controllo PRESSIONE ARTERIOSA con infusione di nitrati ev v PROFILASSI TVP con eparina sc (II giornata)

8 Emorragia cerebrale spontanea Fattori di rischio ed epidemiologia v Età v Ipertensione arteriosa v Angiopatia Amiloide v Insufficienza renale cronica v Terapia antiaggregante o anticoagulante 1% della popolazione occidentale in terapia anticoagulante TAO: incidenza di emorragia intracranica 0.3%/anno NAO: : incidenza di emorragia intracranica rischio 0.1%/anno Linee Guida ISO SPREAD 2016

9 Emorragia cerebrale Management secondo le linee guida Linee Guida ISO SPREAD 2016

10 Emorragia cerebrale Management secondo le linee guida Linee Guida ISO SPREAD 2016

11 Marzo 2017 verso la dimissione v Progressiva risoluzione del quadro clinico v Emorragia in riduzione alla TC di controllo v Discreto controllo dei valori pressori dopo potenziamento della terapia con amlodipina v Paziente persistentemente in RS Terapia anticoagulante???

12 Reintroduzione dell anticoagulante Si o No?? Ø Rischio trombotico (CHA2DS2-VASc SI 6) Ø Pregresso TIA Quando?? A 30 giorni dall evento Quale?? Ø Rischio emorragico APIXABAN (HAS-BLED 2.5 mg 4) x2 Ø Insufficienza renale

13 Reintroduzione dell anticoagulante Cosa dice la Letteratura Si o No?? ü Recenti eventi tromboembolici ü Protesi valvolari meccaniche ü Stati di ipercoagulabilità ü CHADS2 5 o CHA2DSVASc 6 Si Linee Guida ISO SPREAD 2016, Colantino et al 2015 No üemorragia lobare correlata ad angiopatia amiloide üindicazioni temporanee all'anticoagulante (cfr TVP) üelevato rischio di mortalità/morbidità In caso di recidive Linee Guida ISO SPREAD 2016, ACC Expert Consensus 2017

14 Reintroduzione dell anticoagulante Cosa dice la Letteratura Si o No?? Ø Minor rischio di eventi tromboembolici Ø Invariato il rischio di recidive emorragiche e la mortalità (Consensus ACC, Murthy 2017) Ø Elevato burden di mortalità e disabilità delle recidive Ø Pazienti selezionati Ø Scarse evidenze sui NAO

15

16 Reintroduzione dell anticoagulante Elevato rischio emorragico Rischio intermedio Dopo giorni Cosa dice la Letteratura Elevato rischio tromboembolico Quando?? Microbleeds multipli (RM-gradient echo) Leucoaraiosi E. lobare non angiopatia amiloide correlata The optimal timing to resume oral anticoagulation after anticoagulant-related Oltre XXX settimana intracranial hemorrhage is uncertain. Avoidance X - XXX settimana of oral anticoagulation for at least 4 weeks, in patients without mechanical heart valves, might decrease the risk of ICH recurrence Protesi valvolari meccaniche Trombosi delle camere cardiache Recente tromboembolismo (< 30 gg) CHADS2 4 o CHA2DSVASc 5 (AHA/ASA guidelines 2015)

17 Reintroduzione dell anticoagulante Cosa dice la Letteratura Quale?? Ø è raccomandato scegliere un NAO per il netto guadagno in complicanze emorragiche intracraniche, rispetto alla terapia con AVK (Linee guida ISO SPREAD 2016) Ø 80% delle emorragie cerebrali: INR in range nelle due settimane precedenti l evento (Lopes et al2017) Ø In corso di NAO, si osservano emorragie cerebrali di volume minore, con migliori outcome funzionali (Adachi et al 2017, Wilson et al 2016) Ø Apixaban riduce del 58% le emorragie cerebrali, di ogni tipologia e sede, rispetto a warfarin (Lopes et al 2017) Lopes et al 2017

18 Reintroduzione dell anticoagulante Strade alternative? Ø Angiopatia amiloide? RM gradient echo Ø Dabigatran (antidoto) Ø Chiusura dell auricola Ø Nessuna terapia anticoagulante????

19 Grazie per l attenzione