Caso clinico LUCA MASOTTI MEDICINA INTERNA OSPEDALE SANTA MARIA NUOVA, FIRENZE

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1 Caso clinico LUCA MASOTTI MEDICINA INTERNA OSPEDALE SANTA MARIA NUOVA, FIRENZE

2 Motivo dell accesso al DEA (Novembre 2015) Un uomo di 82 anni giungeva alla nostra osservazione per improvvisa comparsa di dolore in regione addominale (prevalente al quadrante inferiore destro) astenia e difficoltà respiratoria

3 Anamnesi FA permanente in profilassi con warfarin (range indicato ) Ipertensione arteriosa in trattamento con Aceinibitori e calcio-antagonisti Pregresso ictus cerebrale ischemico cardioembolico con completo recupero funzionale CHA2DS2-VASC 5 HAS-BLED 3

4 Esame obiettivo Tachipnea: 22 atti/min Tachicardia: 110 bpm, AR PA 100/60 mmhg SpO2 in ossigeno 2 litri/min 91% Torace: murmure normotrasmesso bilateralmente, modesti crepitii basali bilaterali Cuore: azione tachiaritmica, toni parafonici, soffio sistolico 2/6 Addome: nel complesso trattabile, modesta reazione di difesa al quadrante inferiore destro dove si apprezza possibile tumefazione di consistenza tesoelastica, peristalsi presente, organi ipocondriaci mal valutabili ma apparentemente nei limiti EON: ridotta capacità nel sollevare l arto inferiore destro che risulta modestamente flesso

5 Esami ematici in DEA Hb 9.8 g/dl Creatinina 1.42 mg/dl (ClCr con formula CG 40 ml/min) D-Dimero 1750 microg/l (vn < 500) BNP 160 pg/ml (vn < 100) Troponina I neg INR 2.6 EGA in aria: ph 7.47, pao2 64 mmhg, paco2 33 mmhg, HCO3 20

6 Recenti esami ematici Hb 13.3 g/dl Creatinina 0.98 mg/dl INR 3.6 TTR riferito agli ultimi 6 mesi 55%

7 ECG FA a risposta ventricolare media 110 bpm

8 Esami radiologici Rx Torace: Non lesioni pp in atto RX addome Non livelli idro-aerei Eco-addome Esame fortemente limitato da intenso meteorismo, organi addominali nei limiti, mal valutabile il quadrante inf destro

9 Sospetta EP?

10 Età < 50 anni cut-off DD < 500 micro/l Età > 50 anni cut-off DD età x 10

11 CUS AAII

12 Ecocardio e CUS AAII Normale cinesi e funzione contrattile (FE 50%) Sezioni destre e PAPs nella norma Asse venoso pervio e comprimibile bilateralmente Non TVP e/o TVS

13 Evoluzione Dopo 2 h Persiste tachipnea, tachicardia, La PA sistolica scende a 95 mmhg Hb 7.6 g/dl

14 TC addome

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17 Trattamento in acuto Supporto generale Reversal urgente con CCP a tre fattori+vit K Trasfusioni di emazie concentrate

18 Reverse dei farmaci AVK Emorragia maggiore/ a rischio di vita Eventuale dose aggiuntiva di antidoto Check INR re-check INR Antidoto (CCP a 3 fattori + VK

19 Flow chart per la corretta neutralizzazione dell INR nelle emorragie maggiori TAO correlate Emorragia maggiore in paziente in TAO Se il valore dell INR non è ancora disponibile CCP 20 UI/Kg infusione in 5-10 min. Appena disponibile il risultato INR: CCP completando dosaggio in base al valore dell INR e peso corporeo: INR nessuna dose aggiuntiva INR aggiungere 10 UI/Kg INR aggiungere 20 UI/kg INR > 4.0 aggiungere 30 UI/Kg CONFERMA Se disponibile il risultato INR: CCP in base al valore dell INR e peso corporeo: INR UI/Kg INR UI/Kg INR UI/kg INR > UI/Kg + Vitamina K mg in soluzione fisiologica 100 cc alla velocità di 1mg/min In alternativa al CCP (se non disponibile) PFC ml/kg Controllo INR al termine infusione Se INR 1.5 ripetere infusione di CCP come sopra Modificato da Masotti L. et al. Reviews in Health Care 2011; 2: 9-8

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21 Il nostro paziente Al termine del reverse INR 1.3 (4 flaconi di CCP) 3 sacche di GR concentrati, al termine Hb 9.4 g/dl PA 100/60 mmhg FC 100 bpm Successivo decorso regolare

22 Cosa fare ora? CHA2DS2-VASC 5 (rischio embolico/anno 6.7%) HAS-BLED 5 (rischio emorragico/anno 8.7%) ClCr ml/min Età > 80 anni Peso 70 Kg circa

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25 DOACs ed ematoma retro-peritoneale negli studi di fase III DOAC WARFARIN HR (95 % CI) p RE-LY 110 2/ / ( ) RE-LY 150 9/ ( ) 0.36 ROCKET-AF?? ARISTOTLE 2/ / ( ) 0.26 ENGAGE-AF??

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27 Cosa abbiamo fatto Apixaban 2.5 x 2 volte/die Follow-up a mesi

28 28 Check list A Aderenza B Sanguinamenti (bleedings) C ClCr (+ emocromo) D Interazioni farmacologiche (drugs interactions) E Esame fisico (+ ecoaddome) F Assessment finale e follow-up (final assessment and follow-up)

29 Farmaci per il trattamento della fibrillazione atriale 29 Non c è sovra-trattamento: solo il 6,1% dei pazienti trattati con NAO hanno una storia di terapia ben controllata con warfarin (TTR 70%) e hanno rischio trombotico o emorragico basso (CHA2DS2-VASc <1 o HAS-BLED <3). C è un importante sotto-trattamento: Il 59,0%, dei pazienti con FA senza un adeguato controllo dell INR in warfarin (TTR <70%) o con un alterazione del rischio trombotico o emorragico (CHA2DS2-VASc 1 e HAS-BLED >3) è risultata non in trattamento con NAO

30 Take home messages L ematoma retro-peritoneale, tra le emorragie maggiori, rappresenta un evento possibile e temibile nei pazienti in trattamento anticoagulante La pronta diagnosi ed il rapido trattamento sono fondamentali La letteratura su DOACs e rischio di ematomi retroperitoneali è scarsa I pochi dati a nostra disposizione sembrano dimostare un discreto profilo di sicurezza dei DOACs rispetto a AVK