Formazione alle tecniche con ultrasuoni: obbligatorietà, esigenze professionali e programmazione Il Medico di Medicina Generale

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1 Formazione alle tecniche con ultrasuoni: obbligatorietà, esigenze professionali e programmazione Il Medico di Medicina Generale Gian Franco Gensini Firenze, 13 gennaio 2012

2 Nel mondo reale oggi la diagnostica ultrasonologica non può trovare spazio esclusivo e prevalente nell'"empireo celeste" di un laboratorio distaccato e dedicato a valutazioni specialistiche di elezione, ma diviene un servizio diretto nel "point of care", presso il pronto soccorso, all'interno di reparti di degenza, nella terapia intensiva coronarica, nelle terapie intensive neurochirurgiche e di chirurgia vascolare e.ogni giorno si aggiunge un nuovo campo di applicazione.

3 Degenze Mediche e Degenze Chirurgiche Il MEDICO di MEDICINA GENERALE UTIC Terapie subintensive cardiologiche internistiche chirurgiche Oncologia Malattie Infettive Diagnostica ultrasonografica Dipartimento Emergenza Accettazione Ematologia Anestestesia Rianimazione

4 Gli esami ultrasonografici di primo livello essenziali per definire l iter diagnostico terapeutico dei pazienti Degenze Mediche e Degenze Chirurgiche UTIC Subintensiva C Pronto Soccorso DEA Ematologia Oncologia Il MEDICO di MEDICINA GENERALE Diagnostica ultrasonografica Anestestesia Rianimazione -Ecocardiogramma EcoColorDoppler arterie arti inferiori -ischemia acuta arti inferiori -gestione accessi vascolari -EcoColorDoppler venoso arti inf e superiori -trombosi venosa profonda -la TVP catetere correlata EcoColorDoppler Carotidi e vertebrali -ischemia cerebrale acuta subacuta -inquadramento TIA e ictus pregressi,precabg Ecografia addominale -inquadramento dolore addominale Ecografia torace -inquadramento della dispnea

5 Il ruolo degli esami ultrasonografici di primo livello nel definire l iter diagnos4co terapeu4co dei pazien4. alcuni esempi in Pronto Soccorso

6 Inquadramento diagnostico dalla visualizzazione vena cava inferiore..molte informazioni I SCANSIONE Parasternale per Polmone II SCANSIONE Epigastrica per Cuore III SCANSIONE Addominale per Vena cava inferiore IV SCANSIONE Toracica per Aorta V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento VI SCANSIONE CUS per Arti inferiori

7 PA sistolica <90 mmhg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria I S. interstizio-alveolare 3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE) Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE) VS dilatato/ipocinetico II VCI ectasica III Shock Cardio

8 PA sistolica <90 mmhg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria 3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE) Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE) S. interstizio-alveolare Polmone normale I VS dilatato/ipocinetico Versamento pericardico II VCI ectasica VCI ectasica III Shock Cardio TAMPONAMENTO CARDIACO

9 PA sistolica <90 mmhg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria 3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE) Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE) S. interstizio-alveolare Polmone normale Polmone normale I VS dilatato/ipocinetico Versamento pericardico Cuore piccolo iperc. II VCI ectasica VCI ectasica VCI vuota (< 5 mm) III Shock Cardio TAMPONAMENTO CARDIACO IPOVOLEMIA

10 PA sistolica <90 mmhg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria 3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE) Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE) S. interstizio-alveolare Polmone normale Polmone normale Polmone normale Cuore piccolo iperc. VD dilatato I VS dilatato/ipocinetico Versamento pericardico II VCI ectasica VCI ectasica VCI vuota (< 5 mm) VCI ectasica III Shock Cardio TAMPONAMENTO CARDIACO IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE

11 PA sistolica <90 mmhg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria 3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE) Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE) S. interstizio-alveolare Polmone normale Polmone normale Polmone normale Sliding sign assente Cuore piccolo iperc. VD dilatato Cuore normale I VS dilatato/ipocinetico Versamento pericardico II VCI ectasica VCI ectasicavci vuota (< 5 mm)vci ectasica VCI ectasica III Shock Cardio TAMPONAMENTO CARDIACO IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE PNX

12 IPOTENSIONE / SHOCK Protocollo PEA-TAC TAMPONAMENTO CARDIACO IV SCANSIONE Toracica per Aorta Dissecazione IPOVOLEMIA V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento EMBOLIA POLMONARE VI SCANSIONE CUS per Arti inferiori Aneurisma

13 IPOTENSIONE / SHOCK Protocollo PEA-TAC TAMPONAMENTO CARDIACO IV SCANSIONE Toracica per Aorta Dissecazione IPOVOLEMIA V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento AAA EMBOLIA POLMONARE VI SCANSIONE CUS per Arti inferiori Aneurisma Occlusione intestinale

14 IPOTENSIONE / SHOCK Protocollo PEA-TAC TAMPONAMENTO CARDIACO IV SCANSIONE Toracica per Aorta Dissecazione IPOVOLEMIA V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento AAA EMBOLIA POLMONARE VI SCANSIONE CUS per Arti inferiori TVP prossimale Aneurisma Occlusione intestinale TVP distale

15 Nel 2000 al medico di Medicina d Urgenza si chiede di saper usare la diagnostica ultrasonologica a)per evidenziare un versamento addominale (fast-eco) un versamento/ tamponamento/pericardico (ecocardio) Un versamento pleurico grossolano un'occlusione di carotide o una stenosi serrata in un paziente con TIA o ictus recentì b)per l inquadramento diagnostico del dolore addominale

16 Dolore addominale acuto - 4-5% dei pazienti ammessi al Pronto Soccorso Dolore addominale acuto in addome acuto paziente critico con addome teso e resistente alla palpazione -prima di diagnostica per immagini tutti pz chirurgici Dolore addominale correlato a appendicite,diverticolite, colecistite, occlusione intestinale -perforazione intestinale -ischemia mesenterica Stoker et al Radiology 253,2009

17 Radiologia convenzionale -accuratezza del 53% nella diagnosi -percorso diagnostico cambiato nel 4% -sensibilità 30% vs 96% TAC Utile in occlusione intestinale,perforazioni intestinali,calcoli renali, corpo estraneo Ecografia addominale -da compressione: sposta aria e gas non comprimibilità è dato -assenza o presenza di peristalsi Non studi su accuratezza di US in dolore addominale -informazioni in 56% -65% dei pazienti -dopo US diagnosi corretta da 70 a 85% -percorso diagnostico modificato in 22% dei pazienti Stoker et al Radiology 253,2009

18 Che dire poi del medico della neonata specializzazione della medicina d'urgenza? Non dovrebbe essere obbligatorio formare il medico specializzando ad usare la diagnostica ultrasonografica -nell inquadramento della dispnea? -nell inquadramento del dolore toracico? -nell inquadramento del dolore addominale? -nel definire la diagnosi di sede e di livello di una ischemia acuta degli arti inferiori? -nel confermare o escludere un sospetto diagnostico di trombosi venosa profonda? -nel confermare escludere una stenosi >70-75% o occlusione dell asse carotideo-vertebrale in ischemia acuta? Non molto diversa e' la situazione nella scuola di specializzazione di anestesia e rianimazione. e per lo specializzando di medicina interna oggi con reparti di medicina interna che accolgono pazienti ad alta complessità

19 L ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA PROCESSO DECISIONALE IN PS: ora 1. Triage 2. Anamnesi, Esame obiettivo, Ecografia I livello 3. Prestazioni in PS (ECG, Catetere vescicale, EAB, Consulenze in PS, Altre procedure ) 4. Esami di Laboratorio, Esami strumentali (Rx, Ecografia II livello, TC), Altre Consulenze

20 L ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Caratteristiche fondamentali linee guida (SIMEU) : - è effettuata dal medico che cura il paziente - è volta a ottenere risposte semplici (sì/no) a quesiti emersi nel corso della valutazione iniziale del paziente (ABCD, anamnesi, esame fisico); - è focalizzata sul problema clinico; - è applicabile a diverse sedi anatomiche (capo, collo, torace, addome, arti); - è semplice e rapida; - è ad alto impatto diagnostico-terapeutico

21 L ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Peculiarità dell ecografia clinica in Emergenza-Urgenza 1) la modalità di esecuzione, strettamente correlata alla clinica 2) la tempistica di esecuzione, spesso entro pochi minuti dalla presentazione del paziente 3) l obiettivo dell indagine, spesso comprendente diverse sedi anatomiche.

22 L ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Aspetti positivi Minore tempo per processo decisionale Attribuzione specialistica appropriata da PS Minore consumo risorse Diagnosi più circostanziata Maggiore professionalità del medico

23 L ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Aspetti negativi Corsi di formazione e aggiornamento Spesa per ecografo Patologie concomitanti fuorvianti Assunzione di maggiore responsabilità diretta Richieste improprie

24 L ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA DUE APPROCCI: 1. Risposta a quesito semplice: ECOGRAFIA UNI-REGIONALE (spesso single view ) Camera gestazionale in sede? C è un AAA? C è un versamento pericardico? C è un versamento peritoneale? C è un PNX?

25 ..ed in altre realtà? la realtà per Medico Medicina Generale la scriveremo noi!

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