Gestione del paziente con dolore toracico montagna P.se

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Miranda Corso
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1 Gestione del paziente con dolore toracico montagna P.se Territorio Pronto soccorso S. Marcello P.se U.O. Medicina III S. Marcello P.se Riferimento alle Linee guida ESC, adattando i percorsi al nostro territorio ed alle risorse disponibili

2 Individuati 5 passaggi Step1: Triage Step2: Valutazione iniziale (ECG, anamnesi, esame obiettivo) Step3: Orientamento diagnostico: Identificare i pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA-STEMI o NSTE) Step4: Trattamento d urgenza da effettuare sul territorio o in Pronto Soccorso ed inserimento del paziente nel percorso ospedaliero più appropriato Step5: Definizione del percorso da effettuare durante la degenza in caso di ricovero in Medicina III

Trattamento d urgenza da effettuare sul territorio o in Pronto Soccorso ed inserimento del paziente nel percorso

3 Chest Pain Score (CPS) Sede retrosternale, precordiale +3 Sede Emitorace sn, collo, mandibola, epigastrio +2 Sede Apex -1 Carattere oppressivo, strappamento, morsa +3 Carattere Pesantezza, ristringimento +2 Carattere Puntorio, pleuritico, pinzettante -1 Irradiazione Braccia, spalla, posteriore, mandibola Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione Se SCORE <4 = dolore atipico, bassa probabilità di sindrome coronarica acuta Se SCORE 4 dolore tipico, alta probabilità di sindrome coronarica acuta.

pinzettante -1 Irradiazione Braccia, spalla, posteriore, mandibola Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione +1 +2 Se

4 DOLORE TORACICO Parametri vitali Caratteristiche del dolore (Chest Pain Score) Breve anamnesi e rapido esame obiettivo ECG (Troponina) SCA-STEMI SCA-NSTE ECG normale o non diagnostico

5 SCA-STEMI: trattamento Monitoraggio continuo Trasmissione ECG UTIC Pescia Morfina ASA (Nitrati) Ossigenoterapia Eparina sodica Plavix (Beta-bloccante) Trattamento riperfusivo

6 Esordio dei sintomi <2 ore PCI primaria se tempo door to balloon < 120 min Trombolisi sistemica (in assenza di controindicazioni) se tempo door to balloon >120 min Esordio dei sintomi > 2 ore e < 12 ore Sempre PCI primaria

di controindicazioni) se tempo door to balloon >120 min

7 Esordio dei sintomi >12 ore Se entro le 24 ore possibile sia l opzione PCI primaria sia l opzione ricovero in UTIC ed eventuale coronarografia in elezione. Se >24 ore trasferimento del paz in UTIC Pistoia

8 SCA-STEMI Timing de dolore < 2 ore Tempo door to ballon >120 min Non controindicazioni Tempo door to ballon < 120 min >2 ore e<12 ore TROMBOLISI PET/elisoccorso PET/elisoccorso Emodinamica Pistoia/Pescia UTIC Pistoia/Pescia PCI primaria

min >2 ore e<12 ore TROMBOLISI PET/elisoccorso

9 Controindicazioni alla terapia fibrinolitica Controindicazioni assolute Ictus emorragico o ictus a eziologia ignota in qualsiasi momento Ictus ischemico nei 6 mesi precedenti Patologia o neoplasia del sistema nervoso centrale Recenti traumi maggiori/chirurgia/traumi cranici (nelle 3 settimane precedenti) Sanguinamenti gastrointestinali nell ultimo mese Alterazioni della coagulazione note Dissecazione aortica

sistema nervoso centrale Recenti traumi maggiori/chirurgia/traumi cranici (nelle 3 settimane

10 Controindicazioni alla terapia fibrinolitica Controindicazioni relative Attacco ischemico transitorio nei precedenti 6 mesi Terapia anticoagulante orale Gravidanza o parto recente (nell ultima settimana) Punture in sedi in cui non è possibile una compressione Rianimazione traumatica Ipertensione refrattaria (pressione arteriosa sistolica > 180 mmhg) Patologia epatica avanzata Endocardite infettiva Ulcera peptica attiva

in sedi in cui non è possibile una compressione Rianimazione traumatica Ipertensione refrattaria

11 IMA ad alto rischio - segni di infarto esteso, - FC >100/min, - PA <100 mmhg, - EPA, - segni di shock, - età avanzata (>75 80 anni)

12 Schema trombolisi sistemica Tenecteplase (TNK) in bolo e.v. se peso corporeo <60 Kg: 30 mg, per Kg: 35 mg, per kg: 40 mg, per kg: 45 mg, per >90 kg: 50 mg la siringa contenente il TNK è comunque graduata anche con i Kg del paziente.

kg: 40 mg, per 80-89 kg: 45 mg, per >90 kg: 50 mg la siringa

13 SCA-NSTE:3 percorsi possibili In relazione ai dati anamnestici e clinici acquisiti ed alla stratificazione del rischio riteniamo di inserire il paziente nei seguenti 3 differenti percorsi: Strategia invasiva d urgenza Strategia invasiva precoce (entro 72 ore) Strategia conservativa

inserire il paziente nei seguenti 3 differenti percorsi: Strategia

14 SCA-NSTE Dati anamnestici e clinici acquisiti Stratificazione del rischio Strategia invasiva d urgenza Strategia invasiva precoce (72h) Strategia conservativa PET/elisoccorso Reperibilità 118 Emodinamica Pistoia/Pescia UTIC Pistoia Medicina III

Strategia invasiva precoce (72h) Strategia conservativa

15 SCA-NSTE strategia invasiva d urgenza angina refrattaria angina ricorrente malgrado terapia antianginosa intensiva, associata a sottoslivellamento del tratto ST ( 2 mm) o ad onde T negative profonde sintomi clinici di scompenso cardiaco o di instabilità emodinamica aritmie potenzialmente fatali (fibrillazione o tachicardia ventricolare).

o ad onde T negative profonde sintomi clinici di scompenso cardiaco o di instabilità

16 SCA-NSTE strategia invasiva precoce (72h) Elevati livelli di troponina Modificazioni dinamiche del tratto ST o dell onda T (sintomatiche o silenti) ( 0.5 mm) Diabete mellito Ridotta funzione renale (Clearance creatinina <60 ml/min) Ridotta FE ventricolare sinistra (<40%) Angina precoce post-im PCI nei 6 mesi precedenti Pregresso CABG Score di rischio medio-alto (v. stratificazione di Brawnald o TIMI risk score)

5 mm) Diabete mellito Ridotta funzione renale (Clearance creatinina <60 ml/min) Ridotta FE ventricolare

17 SCA-NSTE strategia conservativa Ricovero in Medicina III Assenza di dolore toracico ricorrente Assenza di segni di scompenso cardiaco Assenza di alterazioni elettrocardiografiche di tipo ischemico Assenza di elevazione delle troponine Pazienti con SCA a rischio elevato od intermedio che presentano età avanzata o co-morbilità gravi che contro-indicano lo studio angiografico

elettrocardiografiche di tipo ischemico Assenza di elevazione delle troponine Pazienti con

18 TIMI RisK Score 1) Età > 65 anni 2) 3 o più fattori di rischio per CAD (Familiarità per CAD, ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, tabagismo) 3) Uso di ASA negli ultimi 7 gg 4) Sintomi di angina recenti o gravi (2 o più episodi di angina nelle ultime 24 ore) 5) Marcatori cardiaci elevati (CK-MB o troponine) 6) Deviazione del tratto ST 0,5 mm 7) Stenosi coronarica 50% già nota. - Rischio elevato se punteggio 6 - Rischio intermedio se punteggio compreso fra 3 e 5 - Rischio basso se punteggio 2

di angina nelle ultime 24 ore) 5) Marcatori cardiaci elevati (CK-MB o troponine) 6) Deviazione del tratto ST 0,5 mm 7)

19 SCA-NSTE : trattamento medico ASA Ossigenoterapia Nitrati Eparina sodica o EBPM o Fondaparinux Plavix Beta-bloccante Atorvastatina 80 mg

20 DOLORE TORACICO CON ECG NON DIAGNOSTICO Rappresentano il gruppo più numeroso dei paz che accedano al Pronto Soccorso per dolore toracico. Il 2-4% svilupperà una SCA

21 DOLORE TORACICO CON ECG NON DIAGNOSTICO Dimissione dal PS o paz lasciato a domicilio Osservazione Medicina III Ulteriori accertamenti in urgenza ECG e troponina a 6 e 12 ore D-dimero, EGA Rx torace Ecocolordoppler cardiaco Ecocolordoppler vascolare AngioTC torace

22 Dimissione del paziente Può essere attuata quando sono soddisfatte tutte le seguenti condizioni: - il dolore toracico è atipico (CPS < 4, soprattutto se presente da oltre 5 ore e se accentuato dalla digitopressione) - ECG e troponina normali - paziente giovane (<30 anni se uomo, < 40 anni se donna) senza fattori di rischio per malattie cardiovascolari. Eventuale Rx torace prima della dimissione al fine di escludere diagnosi alternative (Pnx, Pleurite).

23 Attuazione di ulteriori esami diagnostici in urgenza In relazione al quadro clinico eseguire: Emogasanalisi (dispnea, sospetta embolia polmonare) D-dimero (sospetta embolia polmonare) Ecodoppler venoso quando possibile, in alternativa CUS (sospetta embolia polmonare) Rx torace (pnx, pleurite, pericardite, aneurisma aortico) Ecodoppler cardiaco quando possibile, in alternativa eco fast cuore (pericardite, embolia polmonare, aneurisma aorta) Angio TC torace (aneurisma dissecante dell aorta, embolia polmonare) N.B.: Se il paz presenta instabilità emodinamica o necessita di ventilazione assistita, necessario trasferimento Ospedale Pistoia (Medico PET, Elisoccorso)

24 Ricovero in osservazione U.O. Medicina III Dolore toracico tipico Dolore toracico atipico in paz con precedenti eventi cardiovascolari o in paz con almeno 1 fattore di rischio per malattie cardiovascolari o se età > 30 se uomo e > 40 se donna.

25 OSSERVAZIONE IN MEDICINA III ECG e troponina a 6 e 12 ore Negativi Positivi Ecocuore entro 72 h ECG da sforzo entro 72 h Strategia invasiva precoce (entro 72 h) Dimissione UTIC/Emodinamica

26 Gestione del paziente con SCA in U.O. Medicina III Paziente ammesso con diagnosi di SCA per la quale è stato deciso un trattamento conservativo o paziente in osservazione per dolore toracico in caso di positivizzazione di ECG o troponina. Paziente non può alzarsi (mobilizzazione attiva nel letto) Monitoraggio continuo Valutazione periodica parametri vitali ECG e Triage ogni 6-8 ore Dieta leggera Ecocardiogramma da eseguire il prima possibile Rx torace

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