Sintomi e segni differenziali

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1 Cause di dolore toracico non dovute ad ischemia miocardica Malattia Sintomi e segni differenziali Esofagite da reflusso o spasmo esofageo Embolia polmonare Battiti ectopici pneumotorace Dissezione aortica Pericardite Pleurite Psichiatrico ECG normale, pirosi, aumenta con il decubito supino ma anche con lo sforzo come l angina. E causa frequente di dolore toracico ECG può somigliare a infarto della parete inferiore, iperventilazione, dispnea senza segni di congestione polmonare, ipossia,ipocapnia Dolore transitorio nella regione dell apice Dispnea, auscultazione, RX, monolaterale, legato ai movimenti respiratori Dolore grave con localizzane variabile, RX :slargamento mediastino, nuova insufficienza aortica, nella tipo A con ostruzione coronaria DX segni di IMA infero posteriore Dolore influenzato dalle variazione di postura e dal respiro, suoni di sfregamento, ST sopraslisvellato senza reciproco ST sottoslivellato Dolore puntorio con il respiro, tosse, RX tipico Continua sensazione di pesantezza alla gabbia toracica non correlata all esercizio fisico, ECG normale

2 Cause di dolore toracico non dovute ad ischemia miocardica Malattia Sintomi e segni differenziali Dolore condrocostale Ulcera peptica, colecistite, pancreatite Etilismo acuto Herpes zoster Risvegliabile alla palpazione, influenzato dai movimenti del torace L infarto inferiore può simulare un addome acuto Soggetti giovani con alterazioni del comportamento da ubriachezza ECG normale, parestesie prima della eruzione cutanea

3 Caratteristiche dei vari tipi di dolore toracico Causa del dolore toracico Tipo Irradiato Risposta postura e movimento Cibo bevande antiacidi Risposta alla pressione digitale Risposta ai nitrati Cardiaco ischemico Viscerale Si Si Cardiaco non ischemico viscerale Si Malattia polmonare Viscerale/ superficiale usualmente pneumotorace Viscerale/ superficiale Si Usualmente Muscoloscheletrico Di parete Si Si Gastrointestinale viscerale A volte Si Aneurisma aortico viscerale Si Psichiatrico Viscerale/ Di parete

4 DOLORE TORACICO Epidemiologia Diagnosi Finale di Klinkman Lamberts Svavarsdottir Pazienti con dolore toracico N = 396 (%) N = 1875 (%) N = 190 (%) Cardiaco Muscolo-scheletrico Polmonare Gastrointestinale Psichiatrico Altra/non diagnosi

5 DOLORE TORACICO Epidemiologia Eziologia Medico di Famiglia (%) C.O. (%) Ambulanza (%) DEA (%) Cardiaco Muscolo-scheletrico Polmonare Gastrointestinale Psichiatrico Altra

6 Sintomi Toracici : Intensità? Durata? Localizzazione? Dolore irradiato? Cambio con postura/movimento? Influenzato da cibi e bevande e antiacidi? Risponde ai nitrati? Sintomi associati: Pallore Diaforesi Cute fredda Nausea e vomito dispnea Dolore di parete Dolore viscerale n cardiaco Muscolo Scheletro Cute Cardiaco Ischemico IMA ACS n ischemico Miocardite Pericardite Cardiomiopatia Polmone Digerente Aorta Mediastino Psiche

7 DEA Ospedale Diagnosi definitiva Ambulanza PERCORSO VELOCE Tel 118 Scale diagnostiche Medico di famiglia Casa

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9 DEA Ospedale Diagnosi definitiva Ambulanza PERCORSO VELOCE Tel 118 Scale diagnostiche Medico di famiglia Casa

10 LE CINQUE PORTE Prima Porta : Il paziente Risposta del paziente al dolore toracico : Tempo tra insorgenza dei sintomi e richiesta di aiuto a) 60 minuti se a casa b) 30 minuti se su luogo di lavoro o luogo pubblico c) una minoranza di pazienti aspetta da 2 a 6 ore Fattori che influenzano il tempo di richiesta di aiuto : 1. presenza di un familiare 2. stato emotivo 3. età 4. condizione sociale 5. severità e modalità di insorgenza dei sintomi 6. educazione del paziente

11 LE CINQUE PORTE Prima Porta : Il paziente Messaggi al pubblico : 1. La prontezza della diagnosi e del trattamento salva la vita 2. I sintomi toracici possono indicare una condizione patologica seria o pericolosa per la vita 3. I sintomi variano individualmente e possono presentarsi come : dolore toracico, oppressione, dispnea, pesantezza toracica, fastidio 4. Il dolore può irradiarsi al braccio, alla mandibola, al collo o posteriormente 5. L'insorgenza dei sintomi può essere improvvisa, graduale o intermittente 6. Altri sintomi di accompagnamento possono svelare una patologia più grave 7. Il dolore che varia con gli atti respiratori, che è localizzato, che varia con l'assunzione di cibo o con la posizione del corpo indica una condizione patologica meno severa Una condizione patologica può essere severa se : 1. Interrompe la normale attività 2. Si accompagna a sudorazione fredda, nausea,vomito, sensazione di venir meno, ansietà/paura

12 LE CINQUE PORTE Prima Porta : Il paziente Cosa fare : 1. Chiedere immediatamente consiglio al medico 2. n aspettare che i sintomi scompaiano : questi sono un cattivo indice di rischio 3. Prendere subito una compressa di aspirina

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14 LE CINQUE PORTE Seconda porta : medico di famiglia Quando chiamato da un paziente con dolore toracico acuto il massimo che un medico di famiglia può fare è un triage telefonico e chiamare un'ambulanza. Particolarmente quando la sintomatologia è iniziata da un'ora ( rischio di aritmia ventricolare) L'esame fisico soltanto contribuisce in scarsa misura alla diagnosi di infarto (tranne in casi shock).

15 LE CINQUE PORTE Seconda porta : medico di famiglia Il dolore toracico acuto e persistente non comporta problemi decisionali in quanto la diagnosi differenziale prevede malattie pericolose per la vita del paziente quali : attacco cardiaco, angina instabile, aneurisma aortico, embolia polmonare, pneumotorace e altra patologia polmonare.

16 LE CINQUE PORTE Seconda porta : medico di famiglia Gli attacchi di dolore toracico che sono lamentati dal paziente come non molto severi o prolungati ma stressanti fina a quando non ha raggiunto il medico sono un dilemma. Se si prospetta una situazione seria o pericolosa per la vita : non perdere tempo per raggiungere una diagnosi a meno che non siano previste opzioni terapeutiche quali la fibrinolisi e Si abbia a disposizione un defribrillatore portatile ottimizzare le condizioni del paziente trattando il dolore, riducendo l'ansietà e stabilizzando il quadro emodinamico e/o eventuali distrurbi elettrocardiografici

17 LE CINQUE PORTE Seconda porta : medico di famiglia Se si sospetta un attacco cardiaco si può dare un nitroderivato a breve emivita, qualora il paziente non sia ipoteso o bradicardico. L'aspirina va sempre somministrata, la morfina va presa in considerazione a seconda dell'intensità del dolore e dell'ansia Il medico di famiglia é obbligato a restare con il paziente almeno fino all'arrivo dell automedica o dell ambulanza.

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19 LE CINQUE PORTE Terza porta : La centrale operativa RUOLO DELL OPERATORE 1. Valuta i segni e i sintomi per attribuire la priorità 2. Invia subito ambulanza quando sono presenti le seguenti condizioni: a. dolore o fastidio toracico che dura da più di 15 minuti ed è ancora presente al momento della richiesta di soccorso b. localizzazione del dolore in qualsiasi punto del torace incluso collo, braccia, torace posteriore, addome superiore c. presenza di sintomi associati quali sudorazione, nausea, vomito.

20 LE CINQUE PORTE Terza porta : La centrale operativa L' informazione da parte dei pazienti o dei testimoni può essere incompleta e generare incomprensioni. Il livello di preparazione e l'esperienza dell'operatore ha un ruolo fondamentale nello stabilire il codice di intervento.

21 LE CINQUE PORTE Terza porta : La centrale operativa Il processo di risposta a una richiesta di intervento si può dividere in quattro fasi: 1. identificazione del problema a livello di sintomi, non di diagnosi 2. valutazione dell'urgenza e attribuzione di priorità di intervento 3. decidere una risposta adeguata all'urgenza ed all'evento 4. fornire istruzioni telefoniche per gestire un determinato evento.

22 LE CINQUE PORTE Terza porta : La centrale operativa Fattori che indicano un percorso veloce : 1. età superiore a 30 anni 2. sensazione di attacco anginoso o attacco cardiaco simile a un precedente evento 3. irradiazione tipica del dolore 4. episodi di perdita di coscienza

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24 LE CINQUE PORTE Quarta porta : ambulanza AMBULANZA : Gli obiettivi principali nella valutazione e nel trattamento iniziale del paziente appena visto dall'equipaggio dell'ambulanza sono: 1. Correggere le funzioni vitale alterate e stabilizzare le condizioni cliniche 2. Iniziare le procedure diagnostiche 3. Iniziare il trattamento della sintomatologia 4. Prevenire il danno permanente

25 LE CINQUE PORTE Quarta porta : Ambulanza Quadro clinico Sintomi Respirazione Coscienza ECG SO 2 Rischio elevato - Priorità massima Dolore toracico continuo e ingravescente associato a dispnea, sudorazione, astenia, irradiato, attacchi ricorrenti FR > 24 R/min, dispnea, uso dei muscoli respiratori ausiliari Depressione del livello di coscienza S-T elevato o depresso, non diagnostico per aritmia, disturbi di conduzione o blocco AV, tachicardia ventricolare < 90%

26 LE CINQUE PORTE Quarta porta : Ambulanza La priorità va elevata quando sussistono fattori di rischio Cardiovascolare : Anamnesi di patologia coronarica Fattori di rischio cardiovascolare : 1. Età > 50 anni per i maschi e do 60 anni per le femmine 2. Ipertensione 3. Diabete 4. Familiarità per per patologia coronarica

27 LE CINQUE PORTE Quarta porta : Ambulanza La registrazione dell ECG in presenza di dolore toracico è il principale metodo per stabilire la presenza di ischemia miocardica prima del ricovero in ospedale L ECG deve essere eseguito e valutato entro i primi 5 minuti dell intervento L uso di registrare l ECG nei pazienti con dolore toracico si associa a una diminuzione del tasso di mortalità Riduce il tempo di trasporto in ospedale Permette di allertare l equipe cardiologica per un pronto intervento sul paziente

28 Il trattamento dei sintomi può essere iniziato già dal personale medico dell ambulanza : M O N A e beta-bloccanti se indicati Inserire catetere venoso Monitoraggio dell attività cardiaca Defibrillare quando necessario LE CINQUE PORTE Quarta porta : Ambulanza L eventuale trombolisi fa parte di un protocollo terapeutico concordato con l U.O. cardiologica di riferimento che riceve il tracciato ECG e dà la disposizione. Trova indicazione in presenza di disfunzione ventricolare sinistra e quando l evento ischemico si verifica in zona lontana dall ospedale.

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30 LE CINQUE PORTE Quinta porta : DEA - Ospedale Gli obiettivi principali del trattamento del paziente in un DEA sono : 1. Correggere le alterazioni delle funzioni vitali 2. Stabilizzare le condizioni del paziente 3. Prevenire le complicazioni e il danno permanente 4. Iniziare le procedure diagnostiche 5. Iniziare il trattamento

31 LE CINQUE PORTE Quinta porta : DEA - Ospedale Procedure diagnostiche per pazienti che non manifestano segni sicuri di sindrome coronarica acuta : Esame obiettivo : stato di coscienza, FC, FR, PA, temperatura, sudoraz ecc. Rx torace EGA arteriosa Esami di laboratorio: Emocrmo, profilo biochimico, enzimi di danno Miocardico Ecografia transtoracica o transesofagea a seconda delle condizioni Emodinamiche TAC o RMN se di sospetta dissezione aortica Scintigrafia polmonare o TAC se si sospetta Embolia Polmonare

32 DOLORE TORACICO Test diagnostici Le procedure diagnostiche hanno lo scopo di : 1. Identificare precocemente i pazienti ad alto rischio di vita per inserirli subito nel percorso veloce 2. Individuare i pazienti con poca o nessuna possibilità di avere in corso una condizione patologica che lo ponga a rischio di vita.

33 DOLORE TORACICO Test diagnostici ELETTROCARDIOGRAMMA A 12 DERIVAZIONI 1. Identifica precocemente i pazienti con ischemia miocardica 2. Individua aritmie, ipertrofia ventricolare sinistra, blocchi di branca, sovraccarico ventricolare destro in caso di embolia polmonare La sensibilità dell ECG nel rilevare l ischemia è stata riportata Inferiore al 50% e dal 2 al 4% di pazienti con dolore toracico possono essere dimessi dal DEA con IMA in evoluzione

34 Dolore Toracico ECG : Tratto ST sopraslivellato 1. E il marcatore più sensibile e specifico di infarto miocardico 2. La presenza di un nuovo sopralivellamento del tratto ST è un segno diagnostico di IMA nella maggior parte (80 90%) dei casi di dolore toracico 3. Solo il 30-40% dei ricoverati per dolore toracico che sviluppano IMA presenta un ECG iniziale con queste alterazioni all ingresso in DEA Riperfusione trombolisi

35 Esami di Laboratorio - Uso dei marcatori di danno miocardico nel DEA Importanza dei marcatori di danno miocardico: La valutazione clinica del paziente con dolore toracico ha spesso un valore limitato dalla scarsa specificità della sintomatologia Secondo le Società Cardiologiche americana ed europea l IMA è definito come un aumento e diminuzione dei marcatori di danno miocardico accompagnato da almeno una delle seguenti condizioni: Sintomi di ischemia Onde Q patologiche di nuova insorgenza Variazioni ischemiche del tratto ST ( elevazione e depressione) Intervento sulle arterie coronarie

36 Esami di Laboratorio - Uso dei marcatori di danno miocardico nel DEA Importanza dei marcatori di danno miocardico: Mentre l approccio tradizionale al dolore toracico focalizzava l attenzione su IMA si no, il nuovo approccio clinico prende in considerazione la stratificazione del rischio e attribuisce in questo processo un ruolo fondamentale ai marcatori di danno miocardico

37 Esami di Laboratorio - Uso dei marcatori di danno miocardico nel DEA MARCATORI Basale 2-4 h 6-12 h h >24 h Pecoci (Isofome, mioglobina) X X X Intermedi (CK-MB, TnI, TnT) X X X X Tardivi (Tni, TnT) X

38 Esami di Laboratorio - Uso dei marcatori di danno miocardico nel DEA Aumenti della troponina non associati a malattie cardiache non ACS Scompenso cardiaco congestizio Emorragia subaracnoidea Embolia polmonare Pacing e defibrillatore automatico Tachiaritmia Ipertensione Miocardite - pericardite Contusione miocardica Chirurgia cardiaca Insufficienza renale Sepsi Ipotiroidismo Shock Avvelenamento da CO

39 Approccio con multipli marcatori nelle sindromi coronariche acute con tratto S-T non elevato La determinazione contemporanea di tre biomarcatori TnI, PCR e BNP consente una miglior stratificazione del rischio cardiaco e quindi la possibilità di programmare in futuro piani terapeutici individualizzati

40 Approccio con multipli marcatori nelle sindromi coronariche acute con tratto S-T non elevato 1. TnI e TnT = necrosi miocardica 2. PCR = infiammazione- lesione di placca-trombosi 3. BNP = Sovraccarico ventricolare sinistro Severità dell insulto ischemico

41 Approccio con multipli marcatori nelle sindromi coronariche acute con tratto S-T non elevato BNP o NT- pro BNP : un marcatore di rapida acquisizione I valori circolanti di BNP sono predittivi dell esito di malattia nell IMA Elevati valori di BNP (> 80 pg/ml) all ingresso : a. identificano pazienti con ACS che sono a rischio di morte e di scompenso cardiaco b. aggiungono informazioni supplementari a quelle fornite dalla sola TnI per quanto riguarda il danno indotto dall ischemia c. consentono di migliorare il triage e la valutazione clinica del paziente con ACS e in particolare con angina instabile

42 Dolore toracico ECG valutato entro 5 minuti dall arrivo Considera dolore pericoloso, nitroglicerina sl Sospetto di ACS SI NO S-T sopralivellato S-T sottolivellato Considera altre cause SI Riperfusione immediata SI NO Considera antitrombinici TnI + TnI - Emodinamicamente alterato SI Ecocardio immagini NO Altre indagini RX

43 DOLORE TORACICO - Conclusione Il dolore toracico è un sintomo comune nella pratica clinica Il range di possibilità diagnostiche è molto ampio Il laboratorio dà un contributo importante in quanto consente di: 1. definire la diagnosi di ACS 2. instaurare percorsi diagnostici alternativi all ACS 3. valutare i fattori prognostici 4. instaurare provvedimenti terapeutici idonei Il tempo di risposta alla richiesta di determinazione di biomarcatori di danno cardiaco è determinate perché influenza il tempo di diagnosi e di inizio del trattamento.

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