IL DOLORE TORACICO E GLI ESAMI DI LABORATORIO

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Guido Masini
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1 CARDIOPATIA ISCHEMICA IL DOLORE TORACICO E GLI ESAMI DI LABORATORIO 1

2 PATOLOGIE COINVOLTE Sindrome coronarica acuta Pericardite Embolia polmonare Polmonite / pleurite Patologie parete toracica Aneurisma aorta Ulcera gastrica / duodenale Malattie Pancreas S. CORONARICA ACUTA (Ischemia silente) (Angina stabile) Angina instabile Infarto miocardico acuto 2

aorta Ulcera gastrica / duodenale Malattie Pancreas S.

3 STORIA NATURALE MARCATORI CARDIACI Marcatore ideale Elevata sensibilità Elevata specificità Sufficiente semplicità d uso Metodica robusta Tempi di risposta accettabili La Cardiopatia Ischemica 3

Sufficiente semplicità d uso Metodica robusta

4 Definizione Spettro di malattie a diversa eziologia, in cui il fattore fisiopatologico unificante è rappresentato da uno squilibrio tra la richiesta metabolica e l apporto di ossigeno al miocardio. Questo squilibrio causa un alterazione dell attività elettrica e della capacità contrattile delle zone colpite Elementi peculiari Il carattere ischemico della lesione La segmentarietà delle alterazioni L espressività clinica del danno miocardico 4

Questo squilibrio causa un alterazione dell attività elettrica e della capacità contrattile delle zone colpite

5 Eziologia L aterosclerosi coronarica è di gran lunga la causa più frequente di cardiopatia ischemica e da un punto di vista pratico essa può esserne considerata la causa esclusiva. Numerosi studi epidemiologici, condotti negli ultimi venticinque anni, hanno consentito di individuare alcune variabili individuali che si associano a un maggior rischio di malattia; queste variabili sono state definite fattori di rischio coronarico. Aorta Coronaria sn Coronaria dx Discendente anteriore Circonflessa 5

Numerosi studi epidemiologici, condotti negli ultimi venticinque anni, hanno consentito di individuare alcune variabili

6 Stary I-IV Early lesion Stary V Growing plaque Complicated Complicated plaque plaque Disruption Mural Disruption OcclusiveNo Disruption Oc- Thrombus Thrombus Clusive Thrombus Acute syndromes Myocardial infarction Unstable angina Ischemic sudden death Old fibrotic occlusion No symptoms Angina pectorisacute silent occlusive process Diagnosi Differenziale dei dolori toracici severi o prolungati Infarto miocardico Angina instabile Dissezione Aortica Pericarditi Gastrointestinale Esofagiti Ulcera peptica Colica biliare Pancreatite Patologie polmonari Embolismo Polmonite Pleurite Pneumotorace Sindrome da iperventilazione psicogena Dolore di parete (muscolare o neurologico) 6

Diagnosi Differenziale dei dolori toracici severi o prolungati Infarto miocardico Angina instabile Dissezione Aortica Pericarditi Gastrointestinale Esofagiti Ulcera

7 Infarto miocardico Infarto miocardico acuto Dolore tipico Alterazioni ECG tipiche Onde Q patologiche Innalzamento o depressione del segmento ST Marker di necrosi miocardica 7

8 Angina instabile Processo acuto di ischemia miocardica non sufficientemente severo da provocare una necrosi miocardica Non si ha rilascio di marcatori di necrosi nel sangue Marker biochimici Indicatori di danno miocardico AST: aspecifica LDH: aspecifica CPK (creatin fosfo chinasi totale): aspecifica CK - MB Mioglobina Troponina T Troponina I 8

Marker biochimici Indicatori di danno miocardico AST: aspecifica LDH: aspecifica CPK

9 QUESTIONARIO SULL IMPIEGO DEI MARCATORI DI DANNO MIOCARDICO NELLE UTIC GDS ANMCO-SiBioC-SIMeL Marcatori di Lesione Miocardica Numero marcatori usati nella diagnosi di IMA 2 4% 1 21% 20% 8% 12% 32% INDICATORI DI DANNO MIOCARDICO Indicatori precoci: - Creatinchinasi (CK) CK-MM = muscolare e cardiaca CK-MB = cardiaca e del m. scheletrico CK-BB = cerebrale - Mioglobina è espressa nelle cellule muscolari e cardiache, ma non specifico. N.B. Primo marker di danno miocardico (GIÀ DOPO 1 ORA) - Troponine troponina T, troponina C, troponina I Indicatori tardivi: - Latticodeidrogenasi (LDH) 9

muscolare e cardiaca CK-MB = cardiaca e del m.

10 GdS Intersocietario ANMCO-SIBioC-SIMeL Marcatori di lesione miocardica A causa della loro scarsa sensibilità e specificità, le determinazioni di aspartato amminotransferasi (AST), lattato deidrogenasi (LDH) totale e suoi isoenzimi, CK totale e attività catalitica del suo isoenzima MB dovrebbero essere considerate come obsolete. Panteghini M et al. G Ital Cardiol 1999;29:810 CREATINCHINASI (CK) Tre isoenzimi citoplasmatici: CK-MB: cuore e muscolo scheletrico (nel cuore ¼ della CK totale) CK-MM: muscolo e cuore (predomina nel muscolo scheletrico) CK-BB: cervello, tratto gastrointestinale, vescica) Forma mitocondriale: ubiquitaria. Nel soggetto sano: 97% CK-MM <3% CK-MB 10

11 Iso-Enzima dalton CK-MB Massa INSORGENZA 2-6h / picco18-22h / durata 48-72h Bassa specificità DIAGNOSI PRECOCE I.M.A. CORRELAZIONE CON ESTENSIONE INFARTO RILEVAZIONE REINFARTO Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK Il CPK totale e l MB-CPK compaiono più tardivamente:dopo 6 ore. Essi sono meno sensibili e specifici della troponina. Essi servono soprattutto a quantizzare le dimensioni dell IMA. Evidentemente una necrosi estesa ha un valore prognostico negativo. 11

12 Alcuni esempi di cause non ischemiche che determinano aumento di CK-MB e CPK Miocardite; Distrofia muscolare progressiva; Polimiosite; Mioglobinuria; Trauma muscolare soprattutto se associato ad ostruzione arteriosa; Sforzi fisici intensi o prolungati; Stato di male epilettico; Periodo postoperatorio. Infarto cerebrale massivo; Parto e gravidanza a termine; Ipotiroidismo; Iniezioni intramuscolari; Spasmi muscolari o convulsioni infantili. MOVIMENTO ENZIMATICO NELL INFARTO MIOCARDICO Inizio (ore) Picco (ore) Normalizzazione (gg) CK-MB Mioglobina Troponina I LDH

Infarto cerebrale massivo; Parto e gravidanza a termine; Ipotiroidismo; Iniezioni intramuscolari; Spasmi muscolari o convulsioni infantili.

13 MIOGLOBINA Proteina, catena 153 aminoacidi Eme (analogo Hb) dalton (basso peso molecolare) Emivita 10/20 / picco4-8h / durata 12-24h Indistinguibile da analogo m.scheletrico VALORE PREDITTIVO NEGATIVO Monit. riperfusione dopo trombolisi T. 0 min, 90 min. ratio > 4,6 Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK La Mioglobina ha la caratteristica di essere la più precoce a comparire in circolo: 2 ore dall insulto ischemico. Essa è dotata di alta sensibilità ma di bassa specificità: il suo incremento quindi non associato a quello della Troponina non è diagnostico. L incremeno dei suoi valori nel sangue dura circa 24 ore 13

riperfusione dopo trombolisi T. 0 min, 90 min.

14 Mioglobina Si innalza dopo 1-2 ore (primo marker di danno miocardico!) 24 ore per tornare alla norma Non specifico (cell. muscolari e cardiache) MOVIMENTO ENZIMATICO NELL INFARTO MIOCARDICO Inizio (ore) Picco (ore) Normalizzazione (gg) CK-MB Mioglobina Troponina I LDH

muscolari e cardiache) MOVIMENTO ENZIMATICO NELL INFARTO MIOCARDICO Inizio (ore)

15 COMPLESSO DELLE TROPONINE Il complesso delle troponine è composto da tre subunità proteiche: la troponina I, la troponina C e la troponina T. Le tre unità regolano la contrazione delle fibrocellule muscolari, regolando l interazione calcio-mediata tra l actina e la miosina. La troponina T lega il complesso della troponina alla tropomiosina, mentre la troponina I previene la contrazione della fibrocellule in assenza di calcio. Le troponine T ed I cardiache sono esclusivamente localizzate nei miociti cardiaci. La Troponina T (TnT) è un componente dell'apparato contrattile della muscolatura striata. Benché la funzione della TnT sia uguale per tutta la muscolatura striata, la TnT presente nella muscolatura cardiaca (TnT cardiaca, peso molecolare: 39,7 kd) si distingue chiaramente dalla TnT della muscolatura scheletrica e può quindi essere immunologicamente determinata in modo sicuro ed affidabile. A causa della sua alta specificità per il tessuto cardiaco, la Troponina T cardiaca (ctnt) è un marcatore assolutamente cardiospecifico e molto sensibile anche per danni miocardici minimi.. La Troponina T è un marcatore prognostico indipendente, capace di predire l'esito - a breve, medio e persino lungo termine - di pazienti con sindrome coronarica acuta. 15

La troponina T lega il complesso della troponina alla tropomiosina, mentre la troponina I previene la contrazione della fibrocellule in assenza di calcio.

16 Troponine Troponina C: lega il calcio Stessa isoforma nel muscolo scheletrico e cardiaco Troponina T lega la tropomiosina Troponina I inibisce la contrazione Troponine Crescono rapidamente dopo i sintomi (4-12 ore) Picco ore. Rilascio continuo fino a giorni Troponina I Localizzata solo nel miocardio Troponina T Anche danni muscolari, insufficienza renale, scompenso cardiaco, embolia polmonare, miocardite, pericardite 16

17 Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK Alcune cause non ischemiche di aumento della TPN Miocardite/Pericardite; Tossicità da chemioterapici; Cardiomiopatia dilatativa; Sepsi; Scompenso cardiaco; IRC. Cardioversione elettrica; Cuore polmonare acuto; Contusione miocardica/trauma chirurgico; MOVIMENTO ENZIMATICO NELL INFARTO MIOCARDICO Inizio (ore) Picco (ore) Normalizzazione (gg) CK-MB Mioglobina Troponine

Cardioversione elettrica; Cuore polmonare acuto; Contusione miocardica/trauma chirurgico; MOVIMENTO ENZIMATICO NELL

18 Linee guida per il dosaggio rapido di Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK Il loro dosaggio seriato va eseguito in caso di dolore tipico o sospetto come angor (della durata pari o superiore a 15 m circa, non è possibile dire con esattezza quanto debba durare l ischemia per provocare la necrosi cellulare) Permette di identificare i casi di infarto compresi quelli dove si è avuta una necrosi miocardica anche minima (la troponina evidenzia anche necrosi miocardiche pari ad un grammo di tessuto) INDICATORI DI DANNO MIOCARDICO 18

ischemia per provocare la necrosi cellulare) Permette di identificare i casi di infarto compresi quelli dove si è avuta una necrosi

19 Lp(a) thcy IL-6 TC LDLC sicam-1 SAA APO B TC : HDL-C Hs-CRP Hs-CRP + TC:HDLC p.c.reatt Omocisteina totale Colest.totale Superf.immunoglob. Ser.amyloid rapporto Relative Risk of Future Cardiovascular Events 19

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