APPROPRIATO UTILIZZO DELLA CLASSE DI PRIORITA U (BOLLINO VERDE) LINEE DI INDIRIZZO

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1 APPROPRIATO UTILIZZO DELLA CLASSE DI PRIORITA U (BOLLINO VERDE) LINEE DI INDIRIZZO Il presente documento rappresenta una sintesi di quanto elaborato nel corso del 2015 dalle ex ASL confluite nell ATS della Città Metropolitana di Milano, da specialisti e da rappresentanti dei MMG. Tale sintesi è stata poi integrata con i contributi emersi nel corso dei tavoli tecnici sulla cardiologia e radiologia tenutisi il 17 novembre 2016 a Milano tra ATS della Città Metropolitana di Milano e specialisti/rappresentanti delle strutture di ricovero e cura del territorio. Il presente documento, che si propone di diventare uno strumento fruibile per il corretto ed appropriato utilizzo della classe di priorità U (bollino verde), è passibile di futuri aggiornamenti ed integrazioni riguardanti le indicazioni sia di carattere generale che specifiche per branche specialistiche. Si evidenziano i seguenti aspetti comuni e meritevoli di attenzione: 1. vi è una chiara correlazione tra giorni di attesa di una specifica prestazione e numero di richieste con bollino verde per la medesima prestazione: all aumentare dei giorni di attesa aumenta il numero di richieste con bollino verde con ciò denotandosi che talvolta il ricorso al bollino verde è finalizzato a superare criticità di tempi di attesa; 2. le prestazioni maggiormente richieste con bollino verde sono quelle di radiologia; 3. le impegnative con bollino verde spesso contengono quesiti diagnostici poco circostanziati o la descrizione di sintomi aspecifici, che difficilmente esprimono l urgenza della richiesta; 4. il bollino verde viene talvolta utilizzato su richiesta degli utenti per effettuare controlli periodici che non sono stati tempestivamente prenotati o per il rilascio di certificazioni medico legali; 5. la richiesta di prestazioni con classe di priorità U (bollino verde) non essendo programmabile ed essendo prevedibile solo in parte, prevede un notevole sforzo organizzativo da parte degli erogatori soprattutto se le prenotazioni vengono effettuate negli ultimi giorni della settimana; 6. la classe di priorità U (bollino verde) non sostituisce un appropriato accesso in pronto soccorso: qualora le condizioni cliniche del paziente presentassero una gravità tale da richiedere una pronta ed immediata gestione della situazione, il paziente dovrà essere inviato in Pronto Soccorso; 7. la prestazione con classe di priorità U (bollino verde) deve essere prenotata entro 48 ore ed effettuata entro 72 ore dalla prenotazione; 8. l utilizzo della classe di priorità U (bollino verde) non deve essere suggerita al paziente da parte della struttura erogatrice per superare propri problemi di liste d attesa. Allo stesso tempo l erogatore si deve organizzare per rispettare le Documento ATS della Città Metropolitana di Milano Dicembre 2016 Pagina 1

2 tempistiche di attesa previste in particolare per le classi di priorità D e B al fine di dare certezze al prescrittore sulle tempistiche di erogazione delle prestazioni; 9. è emersa la necessità di formazione/informazione dei prescrittori, in particolare dei Medici di Medicina Generale e Pediatri di Famiglia, su specifici ambiti all interno dei quali rientrano le prestazioni più richieste e quindi a maggior criticità dei tempi di attesa; 10. è importante prevedere che ATS informi i prescrittori, con tempistiche e modalità da definire, sui volumi di prestazioni da loro richieste con classe di priorità U (bollino verde) e sulle eventuali inappropriatezze prescrittive rilevate dagli erogatori e comunicate ad ATS con modalità da definirsi; 11. è altresì emersa la necessità che gli utenti e gli erogatori possano conoscere in tempo reale la disponibilità di posti prenotabili per prestazioni con classe di priorità U (bollino verde) al di fuori della propria struttura. INDICAZIONI DI CARATTERE GENERALE La normativa regionale prevede, quale criterio da tenere presente per la prescrizione di una prestazione con classe di priorità U (bollino verde), che la richiesta sia relativa ad una prestazione la cui tempestiva esecuzione condizioni in un arco di tempo molto breve la prognosi a breve del paziente o influenzi marcatamente il dolore, la disfunzione o la disabilità. Tale criterio si deve chiaramente desumere dall impegnativa redatta dal prescrittore. E quindi fondamentale che, prima di redigere un impegnativa con classe di priorità U (bollino verde), il prescrittore consideri gli elementi di seguito indicati che, se pertinenti/presenti, dovranno essere riportati sulla prescrizione: quesito diagnostico note anamnestiche, note cliniche, esame obiettivo dolore terapia Quesito diagnostico E necessario che sia il più circostanziato e preciso possibile. Deve tra l altro mirare o ad una conferma di una diagnosi clinica o di un sospetto diagnostico clinico o di un approfondimento diagnostico dettato dal fatto che precedenti esami effettuati non hanno portato ad una diagnosi precisa e sicura. Note anamnestiche, cliniche ed esame obiettivo E importante indicare note anamnestiche, cliniche o elementi dell esame obiettivo che giustifichino l urgenza della richiesta. Dolore Documento ATS della Città Metropolitana di Milano Dicembre 2016 Pagina 2

3 E indispensabile che venga ben descritto con esplicito riferimento alla sede, alla durata, alla tipologia, alla modalità di insorgenza, alla responsività o meno a farmaci ed alla eventuale limitazione funzionale da esso derivante. Terapia E importante riportare sull impegnativa o in allegato a parte la terapia in atto in quanto il paziente non sempre la riferisce con precisione allo specialista. Tipologia di prestazione da prescrivere E preferibile privilegiare la prescrizione di visite specialistiche anziché quella di esami strumentali senza però che questa indicazione induca un inutile proliferare di visite. Occorre infatti valutare caso per caso e l indicazione vale soprattutto per alcune specialità quali ad esempio cardiologia e chirurgia vascolare. Sarà poi compito dello specialista, a seguito dell effettuazione della visita, prendere in carco il paziente nel senso di richiedere e prescrivere direttamente gli eventuali successivi accertamenti strumentali specificando per gli stessi la tipologia di priorità tra cui l eventuale classe di priorità U (bollino verde). SPECIFICHE PER LA BRANCA DI CARDIOLOGIA A fronte di un problema cardiologico è opportuno che, in prima battuta, venga richiesta con classe di priorità U (bollino verde) la visita cardiologica con ECG. L ECG è indispensabile per un più corretto inquadramento clinico del paziente. Nell impegnativa dovranno essere indicati: quesito diagnostico ben circostanziato. Di seguito si riportano alcuni esempi: - sospetta angina: specificando le caratteristiche del dolore toracico; - sincope: specificare ad esempio se è insorta in cardiopatico noto, se è da sforzo, se è recidivante, se è associata a rilievo di bradicardia, a rilievo di tachiaritmia e se vi è stato un trauma conseguente, ecc.; - dispnea: specificare ad esempio l entità della dispnea, la presenza o meno di cardiopatia, se si tratta di ortopnea, se si tratta di dispnea parossistica notturna, di dispnea associata a dolore toracico da sforzo, o di incremento repentino di classe NYHA in cardiopatico noto, ecc.; - aritmie: specificare ad esempio se si tratta di bradicardia marcata sintomatica (inferiore a 45 battiti/minuto), se si tratta di tachiaritmie parossistiche recidivanti, se è un primo riscontro di sospetta fibrillazione atriale (anche se asintomatica), se si tratta di fibrillazione atriale nota con repentino aggravamento dei sintomi, ecc.. In linea di massima, si ritengono troppo generici quesiti diagnostici quali ad esempio dolore toracico, aritmia, dispnea, cardiopalmo ecc.. e si ritiene di norma inappropriato richiedere prestazioni ambulatoriali con classe di priorità U (bollino verde) se il quesito diagnostico è, genericamente, ipertensione. Documento ATS della Città Metropolitana di Milano Dicembre 2016 Pagina 3

4 Esame obiettivo cardiologico e terapia in atto. Caratteristiche del dolore toracico e presenza di fattori di rischio coronarico. Ad esempio nel caso di sospetta angina: riportare le caratteristiche del dolore toracico (sede, durata, modalità di insorgenza) ed indicare la presenza di eventuali fattori di rischio coronarico. SPECIFICHE PER LA BRANCA DI RADIOLOGIA Considerato che è necessario che il quesito diagnostico sia il più circostanziato possibile e corredato da note anamnestiche e cliniche che giustifichino l urgenza della richiesta, si riportano di seguito, a titolo di esempio meramente esemplificativo e non esaustivo, appropriate richieste di indagini strumentali con classe di priorità U (bollino verde): Richiesta di ecografia dell addome completo per sospetta idronefrosi in paziente con ripetute coliche renali recenti senza espulsione di calcoli. All esame obiettivo si apprezza un rene aumentato di volume. Richiesta di ecografia dell addome superiore per sospetto empiema della colecisti confermato dall esame obiettivo in paziente con calcolosi della colecisti accertata precedentemente. Richiesta di ecografia dell addome superiore in paziente con ittero da stasi con la specifica di eventuali patologie concomitanti correlate e con descrizione dell esame obiettivo addominale. Richiesta di ecografia dell apparato urinario per ritenzione urinaria in paziente portatore di ipertrofia prostatica benigna con getto minzionale debole e sensazione di non completo svuotamento vescicale. Richiesta di ecografia muscolotendinea/osteoarticolare per sospetta rottura tendinea post trauma verificatosi recentemente con dolorabilità alla palpazione e al movimento passivo e limitazione motoria. Richiesta di ecografia muscolotendinea/osteoarticolare per tumefazione dolente e dura di n.d.d. con impotenza funzionale. Richiesta di ecografia transvaginale per sospetta salpingite. Richiesta di ecografia del ginocchio per sospetta lesione legamentosa dei collaterali in trauma di media intensità da caduta accidentale alcuni giorni prima in paziente con dolore intenso, con limitazione funzionale e presenza di segni di versamento endoarticolare. Richiesta di radiografia del torace per sospetta broncopolmonite basale con descrizione Documento ATS della Città Metropolitana di Milano Dicembre 2016 Pagina 4

5 della sede, dell esame obiettivo e con indicazione di note anamnestiche correlate. Richiesta di radiografia della colonna lombare per sospetta frattura del corpo vertebrale in paziente con marcata osteoporosi o post trauma. Richiesta di radiografia di specifici segmenti scheletrici post trauma minore con descrizione del trauma stesso e come esame obiettivo descrizione della dolorabilità elettiva e dell impotenza funzionale. Richiesta di TAC dell addome in ittero da stasi in sospetta neoplasia del pancreas con recente riscontro ecografico di sospetta neoplasia del pancreas. Richiesta di TAC del torace per approfondimento diagnostico dopo radiografia del torace con diagnosi di lesione ascessualizzata di origine infiammatoria o neoplastica. Richiesta di TAC del capo per sospetto ematoma subdurale in post trauma. All esame obiettivo ridotta vigilanza, parestesia all arto superiore ed inferiore e riduzione della forza muscolare. In linea di massima, si ritengono troppo generiche e quindi da contestualizzare le seguenti richieste: - ecografia dell addome completo per dolori di ndd; - ecografia dei testicoli per dolore; - TAC dell addome per addominalgie. Si ricorda inoltre che la DGR n. X/2313 del 1/8/2014 dà specifiche indicazioni sulla possibilità di richiedere in urgenza differita la TAC e la RM del rachide lombosacrale nel caso di lombalgia - lombosciatalgia acuta non traumatica nel paziente adulto. Documento ATS della Città Metropolitana di Milano Dicembre 2016 Pagina 5