ESAME DEGLI ATTI Cartella clinica di P.S.

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1 Io sottoscritto Dott. AM, specialista in Medicina Legale, ho preso visione della documentazione sanitaria relativa ai ricoveri del Sig. BL, al fine di verificare eventuali profili di responsabilità professionale nei confronti dei sanitari che lo hanno avuto in cura. ESAME DEGLI ATTI Cartella clinica di P.S. ASL Ospedale in data ore 17,18: modalità di invio: ambulanza 118. Note: stato anemico (Hb:8,3), riferita rettorragia in P. affetto da rettocolite ulcerosa e BPCO in ossigenoterapia domiciliare. Inviato in sala visite alle ore 18,35. E.O.: condizioni generali mediocri, addome globoso, trattabile, non dolente alla palpazione, azione cardiaca ritmica, toni cardiaci parafonici. Presenza di crepitii basali bilaterali : ore 5,30: diuresi: 2000 ml. Ore 7,30: (Dott.ssa E.): il P. si presenza improvvisamente assente, non risponde alle domande poste; all esame obiettivo presenta una emisindrome dx. Si richiede TC cranio, visita neurologica.

2 Visita neurologica eseguita dal Dott. G.: anni 84, ricovero motivato da astenia, anemizzazione (HG 8,3), in riferita recente rettorragia, da rettocolite ulcerosa. Questa mattina, al controllo dopo il risveglio, evidenza di peggioramento clinico, con impossibilità a rispondere ed a muovere la parte destra del corpo. Ha appena effettuato TC encefalo, del referto della quale ancora non si dispone si prende comunque visione delle immagini-.eon vigile, afasico completo al momento -; possibile deficit di campo visivo a sinistra, sensibilità inesplorabile; non esegue semplici compiti richiesta; spianamento facciale destro; impossibilità a mantenere posizione antigravitaria con gli arti di destra. NIHS: 17. Ictus cerebrale ischemico emisferico sinistro. Ricovero. Ecodoppler quanto prima. Terapia infusionale, Clexane 400 ud die (se non controindicato), gastroprotezione, fluidoterapia. Tc cranio ore 08,50: diffusa ipodensità della sostanza bianca periventricolare compatibile con condizione di sofferenza tessutale su base cerebrovascolare ischemica cronica. Non evidenza di lesioni emorragiche

3 ore 00,09: Pz afasico. Persiste emisindrome dx. PA: 135/70 mmhg. spo2: 95%, 02: 50%M fc80 bpm ore 10,25: pz dispnoico. SpO2: 80%, FC: 120 bpm, PA: 150/60 mmhg. Al torace rantoli crepitanti maggiori a dx. Si somministrano Lasix 20 mg 2 fl, Urbason 40 mg, Mepral 1 fl, O2 terapia con Reservoie, si esegue ECG, EGA e si richiedono esami di controllo. Rx torace a letto ore 12,07: addensamento parenchimale in sede parailare dx, da riferire a focolaio flogistico in atto. Coesiste accentuazione diffusa della trama broncovascolare interstiziale.. Ore 18,30: persistono condizioni cliniche gravi. Il Pz si invia in sala rossa. Cartella clinica ASL Ospedale Reparto Medicina I OSE dalla quale si evince: Ricovero: ore 16,00. Trasferito da P.S. Istituto. Ore 16,30: giunge dal P.S. con diagnosi di ictus ischemico, polmonite. RCU, anemia. Ha eseguito esami sangue, consulenza neurologo, TC encefalo. ECG, EGA, Rx torace.si imposta terapia. Somministrata una f. di Lasix + 1 fl Mepral + 1 fl. Bentelan 4 mg. Esplorazione rettale: ampolla con presenza

4 di sangue rosso vivo Posizionare MAD appena possibile.avvisati i familiari della prognosi riservata. Broncoaspirato al bisogno Ore 19,00: condizioni generali gravi. Ore 20,00 si lascia in consegna al medico di guardia. Ore 21,50: p. non cosciente, assenti i parametri vitali. ECG: asistolia. Si constata il decesso. Diagnosi principale alla dimissione: insufficienza respiratoria acuta e cronica. Diagnosi secondarie: edema polmonare acuto, emiplegia flaccida ed emipraresi dell emisfero dominante, polmonite, vasculopatie generali acute, shock cardiogeno. CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI Secondo quanto emerge dalle dichiarazioni dei familiari e dall attenta analisi della documentazione sanitaria esibitami, il Sig. LB, all epoca di anni 84, affetto da rettocolite ulcerosa ed enfisema polmonare con insufficienza respiratoria in ossigenoterapia domiciliare, nel pomeriggio del veniva trasportato in ambulanza presso il Pronto Soccorso dell Ospedale, a causa di ingravescente astenia.

5 L accesso veniva registrato alle ore 17,18, l invio in sala visite alle ore 18,35. Gli esami di laboratorio prescritti all ingresso mostravano una leucocitosi: (neutrofili 93,2%), una lieve anemia microcitemica ( HGB 8,5/MCV 67). Nessun altra annotazione sino alle del 31.01, ora in cui veniva segnalata una diuresi 2000ml. Alle ore 7,29: il paziente si presenta improvvisamente assente, non risponde alle domande poste, all esame obiettivo presenta una emisindrome destra. Era richiesta (Dott.ssa B.) TC cranio e consulenza neurologica. Alla visita neurologica eseguita dal Dott. G. emergeva: anni 84, ricovero motivato da astemia, anemizzazione (HG 8,3), in riferita recente rettorragia, da rettocolite ulcerosa. Questa mattina, al controllo dopo il risveglio, evidenza di peggioramento clinico, con impossibilità a rispondere ed a muovere la parte destra del corpo. Ha appena effettuato TC encefalo, del referto della quale ancora non si dispone si prende comunque visione delle immagini-.eon vigile, afasico completo al momento -; possibile deficit di campo visivo a sinistra, sensibilità inesplorabile; non esegue semplici compiti richiesta; spianamento facciale destro; impossibilità

6 a mantenere posizione antigravitaria con gli arti di destra. NIHS: 17. Ictus cerebrale ischemico emisferico sinistro. Ricovero. Ecodoppler quanto prima. Terapia infusionale, Clexane 400 ud die (se non controindicato), gastroprotezione, fluidoterapia. La TC cerebrale evidenziava diffusa ipodensità della sostanza bianca periventricolare compatibile con condizione di sofferenza tessutale su base cerebrovascolare ischemica cronica. Non evidenza di lesioni emorragiche.. Si evidenzia come dall ora di accesso al P.S. (17,18 del 30.12) alle ore 5,30 del 31.02, non risultano esservi stati interventi di controllo sul P. (solo controllo della diuresi), né risulta somministrata alcuna terapia. Sulla scorta dei dati a sua disposizione, appare evidente che il neurologo non potesse essere in grado di datare il momento di insorgenza dell ictus e quindi era costretto ad escludere la possibilità di eventuale terapia trombolitica. E vero che il paziente aveva presentato una anamnestica rettorragia che se si fosse verificata prima delle tre settimane precedenti (manca un preciso dato anamnestico) sarebbe stata una controindicazione, ma solo relativa.

7 In conclusione, se il paziente fosse stato doverosamente controllato durante la notte, si sarebbe potuto diagnosticare l epoca di insorgenza dell ictus ed il trattamento trombolitico non era da scartare (si allegano le linee guida Americane sull ictus ischemico pubblicate su Stroke nel 2013). Nulla di rilevante sino alle ore 10,25 del quando viene segnalato: Pz dispnoico. SpO2 80%, FC 120bpm, PA 150/60 mmhg. Al torace rantoli crepitanti maggiori a dx. Si somministra Lasix 20 mg 2 fl, Urbason 40 mg + Mepral 1fl, O2 terapia con Reservoir, si esegue ecg, EGA e esami controllo. L Rx torace a letto delle ore 12,07 mostrava: presenza di addensamento parenchimale in sede parailare destra da riferire a focolaio flogistico in atto. Coesiste accentuazione diffusa della trama vascolare interstiziale.immagine cardiaca aumentata di volume in toto con note di aorto-sclerosi Sulla scorta di tale indagine, solo alle ore 12,31 del 02.02, viene somministrata la prima dose di antibiotico. Sono quindi trascorse circa 66 ore dall accesso al P.S. e quindi in netto ritardo. Le linee guida consultate (che vengono allegate) ribadiscono che il trattamento della broncopolmonite deve essere iniziato

8 in maniera più precoce possibile e se ciò avviene entro le prime 4-8 ore il tasso di mortalità può essere ridotto. In conclusione l impossibilità di potere stabilire il timing di insorgenza dell ictus e la conseguente impossibilità di ricorrere alla trombolisi ed il ritardo con cui è stata diagnosticata la broncopolmonite ed il conseguente ritardo nella somministrazione della terapia antibiotica, sono condizioni che hanno compromesso le chance di sopravvivenza del paziente Dr. AM

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