Nuovi anticoagulanti orali: Indicazioni ed uso clinico

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1 Nuovi anticoagulanti orali: Indicazioni ed uso clinico Dr.ssa Elena Barban Dipartimento Medicina Interna VICENZA

2 Farmaco anticoagulante ideale Somministrazione orale e buona biodisponibilità Azione rapida Effetto dose risposta prevedibile (possibilità di somministrare una dose fissa senza necessità di monitoraggio) Assenza di interazione con altri farmaci/alimenti Antidoto Basso costo

3 Farmaci anticoagulanti orali tradizionali Antagonisti della vitamina K (AVK) Warfarina, acenocumarolo Inibiscono sintesi di fattori di coagulazione vit K dipendenti (II, VII, IX, X, proteina C e S)

4 Caratteristiche di AVK Lenti Inizio e fine dell'effetto Ristretta finestra terapeutica Interazioni farmacologiche/metaboliche Interazioni alimentari Controllo periodico di INR per dose personalizzata Emorragie Reversibilità Basso costo

5 Nuovi anticoagulanti orali Dose fissa Non variabilità individuale Non controllo laboratoristico Assente interazione con alimenti Ridotta interazione con farmaci Ridotto rischio emorragico Mancanza di antidoto

6 Quali sono i NAO Inibitore diretto di trombina: Dabigatran Inibitore diretto di fattore X a: Apixaban Edoxaban Rivaroxaban

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8 Caratteristiche farmacologiche DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN Meccanismo d azione Inibitore diretto TROMBINA Inibitore diretto FXa Inibitore diretto FXa Biodisponibilità 6.5% 80% 50% Via di somministrazione Orale Orale Orale Pro-farmaco SI NO NO Interazioni alimentari NO NO NO Clearance renale 85% 66% (36% immodif.) 27% Emivita (T1/2) h h T max h 2-4 h 3h Interazioni farmacologiche P-gp inhibitors P-gp inducers CYP3A4 inhibitors CYP3A4 inducers P-gp inhibitors CYP3A4 inhibitors CYP3A4 inducers P-gp inhibitors (Es: amiodarone)

9 Indicazioni terapeutiche Profilassi antitrombotica in Chirurgia Ortopedica elettiva d anca e ginocchio Prevenzione di ictus ed embolia sistemica in fibrillazione atriale (FA) non valvolare Terapia di trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP) e prevenzione delle recidive

10 FA non valvolare: indicazioni ESC Camm AJ, Lip GY et al. ESC Guidelines Eur Heart J 2012

11 NAO e FA: pazienti naive Pazienti con storia di emorragia intracranica Pazienti con problemi logistici Pazienti che desiderino ricevere il nuovo farmaco Pazienti ad alto rischio di ictus Pazienti con caratteristiche simili a quelli arruolati negli studi di fase III

12 Caratteristiche dei pazienti arruolati negli studi con NAO Eta> 75 anni Anamnesi per stroke, TIA, embolia sistemica FE <30-40%, segni di scompenso cardiaco classe NYHA 2,3,4 Diabete mellito, ipertensione arteriosa, coronaropatia

13 NAO e FA: pazienti già in TAO Pazienti con TTR <50-55% Pazienti con pregressa emorragia cerebrale Pazienti con problemi logistici Pazienti in terapia con farmaci che interferiscono con gli AVK, determinando oscillazioni di INR Pazienti che desiderano ricevere NAO

14 Quando è opportuno mantenere TAO Paziente con INR stabile e basso rischio di sanguinamento Paziente con dispepsia ricorrente Pazienti che assumono farmaci controindicati in terapia con NAO Insufficienza renale grave CLCr<30ml/min Pazienti non aderenti alla terapia

15 Situazioni particolari Età>80 anni Doppia antiaggregazione

16 Aspetti pratici della terapia con NAO

17 Posologia Dabigatran 150 mg 2 volte al giorno 110 mg 2 volte al giorno: eta >80 anni uso concomitante di verapamile clearance creatinina ml/min, gastrite,esofagite, aumentato rischio di sanguinamento

18 Posologia Rivaroxaban TVP/EP 15 mg due volte al giorno per 3 settimane, poi 20 mg 1 volta al giorno FA 20 mg 1 volta al giorno 15 mg 1 volta al giorno : clearance creatinina ml/min

19 Modalità di assunzione Dabigatran puo'essere assunto con o senza cibo; rivaroxaban va assunto con il cibo Dimenticanza della dose: Dabigatran: la dose può essere assunta fino a 6 ore prima della dose successiva Rivaroxaban: la dose va assunta immediatamente NB:non raddoppiare la dose in uno stesso giorno per compensare la dimenticanza

20 POTENZIALI INTERAZIONI FARMACOLOGICHE DEI NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI Interazioni farmacocinetiche Interazioni farmacodinamiche Pengo V et al. 2012

21 Il ruolo del laboratorio nella terapia con NAO

22 Esami bioumorali prima del trattamento con nuovi anticoagulanti orali Emocromo con conta piastrinica PT aptt Funzione epatica Funzione renale (clearance della creatinina) Esami bioumorali durante il trattamento Funzione renale almeno una volta all anno ogni 6 mesi se la clearance della creatinina è tra 30 e 50 ml /min o se il paziente ha un età > 75 anni

23 Controllo dell'attività anticoagulante NAO non richiedono controlli di laboratorio per aggiustamento della dose Situazioni particolari richiedono test di laboratorio eventi emorragici o trombotici insufficienza renale insufficienza epatica Sospetta o nota interazione con altri farmaci

24 Dabigatran - Test di laboratorio per valutare l effetto anticoagulante aptt ECT (tempo di ecarina) dtt (tempo di trombina diluito) Tests Caratteristiche Anti-FIIa aptt PT ECT dtt No Linearità? No Standardizzazio ne? No No?? Risposta? No Disponibilità Tripodi A. Clinical Chemistry 2013;19:353-62

25 Rivaroxaban - Test di laboratorio per valutare l effetto anticoagulante PT ratio (no INR) Anti-FXa Tests Caratteristiche Anti-FXa aptt PT Heptes t drvvt Disponibilità No Linearità della curva dose-risposta No No Standardizzazione No No?? Risposta alla concentrazione del farmaco Tripodi A. Clinical Chemistry 2013;19:353-62

26 Che cosa fare in caso di emorragie?

27 Emorragie in pazienti trattati con i NAO Paziente con emorragia Lieve Moderata/grave Molto grave Ritardare la dose successiva o sospendere il trattamento Terapia sintomatica Compressione meccanica Emostasi chirurgica Reintegrazione dei liquidi e supporto emodinamico Trasfusione di emoderivati Carbone vegetale attivo o lavanda gastrica se recente ingestione (entro 2-3 ore) Considera: concentrato di complesso protrombinico FVIIa ricombinante Filtrazione su carbone / emodialisi (con dabigatran) ESC Guidelines. European Heart Journal 2012;33:

28 Come fare prima di un intervento chirurgico

29 NAO: tempistica di interruzione della terapia In base a: funzionalità renale del paziente tipologia d intervento

30 Intervento e rischio emorragico correlato Interventi a basso rischio emorragico Interventi a moderato rischio emorragico Interventi ad elevato rischio emorragico Estrazioni dentali Incisioni di ascessi Cataratta/glaucoma Endoscopie senza chirurgia Chirurgia superficiale (dermatologica) EHRA Practical Guide, Europace 2013 Endoscopia con biopsia Studio elettrofisiologico/ ablazione Angiografia Impianto di pacemaker Interventi con anestesia spinale o epidurale Chirurgia toracica Chirurgia addominale Chirurgia ortopedica maggiore Biopsia del fegato/reni Resezione della prostata

31 Come passare da AVK a NAO E viceversa

32 Cambio di terapia con Apixaban Passaggio da una terapia con AVK ad apixaban: interrompere warfarin o altra terapia con AVK ed iniziare apixaban quando l INR è < 2,0 Passaggio da apixaban ad una terapia con AVK continuare la somministrazione di apixaban per almeno due giorni dopo aver iniziato la terapia con AVK. Dopo due giorni di cosomministrazione dei due farmaci, effettuare un test INR prima della successiva dose programmata di apixaban. Continuare la cosomministrazione fino a quando l INR è 2,0

33 Passaggio da Rivaroxaban a VKA Durante la transizione da Rivaroxaban a VKA esiste la possibilità di un effetto anticoagulante inadeguato. Rivaroxaban può contribuire a innalzare l INR. Nei pazienti che passano da Rivaroxaban agli AVK, gli AVK devono essere somministrati in associazione fino a che l INR sia 2.0

34 Passaggio da VKA a Rivaroxaban FA stop VKA e iniziare rivaroxaban con INR 3.0 per evitare momenti di anticoagulazione inadeguata TVP/EP stop VKA e iniziare rivaroxaban con INR 2.5 Nel passaggio dagli AVK a Rivaroxaban, dopo l assunzione di Rivaroxaban i valori dell INR saranno falsamente elevati

35 Cambio di terapia con Dabigatran Da AVK a dabigatran L'AVK deve essere sospeso. Dabigatran etexilato può essere somministrato non appena l INR sia < 2. Da dabigatran a AVK L'inizio della terapia con l'avk deve essere stabilito sulla base della CLCr secondo le seguenti indicazioni: CLCr 50 ml/min, iniziare l'avk 3 giorni prima della sospensione di dabigatran etexilato CLCr 30-< 50 ml/min, iniziare l'avk 2 giorni prima della sospensione di dabigatran etexilato Poiché dabigatran può determinare un INR elevato, il test di INR non deve essere effettuato finché non siano trascorsi almeno 2 giorni dalla sospensione del farmaco

36 Anticoagulanti parenterali e NAO Dalla terapia parenterale ai NAO: la terapia con i NAO deve iniziare 0-2 h prima della dose parenterale successiva prevista (EBPM) o al momento dell interruzione se in somministrazione continua (eparina non frazionata e.v.) Dai NAO alla terapia parenterale: somministrare la prima dose dell anticoagulante parenterale quando si sarebbe dovuta prendere la dose successiva del NAO

37 Conclusioni Migliorata e semplificata gestione medico infermieristica dei pazienti in terapia anticoagulante Maggior impegno di educazione del paziente

38 Grazie per l'attenzione!