Il loro ruolo terapeutico nella FA Indicazioni per la prescrizione Cosa è necessario sapere e ricordare. dr. Moreno Marri

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1 Il loro ruolo terapeutico nella FA Indicazioni per la prescrizione Cosa è necessario sapere e ricordare Dr. Moreno Marri 05/07/13

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4 Fibrillazione atriale e ictus La FA è associata a un aumento di 5 volte del rischio di ictus Senza un trattamento preventivo, ogni anno circa 1 paziente su 20 con FA subirà un ictus Il rischio di ictus persiste con la FA asintomatica o intermittente 05/07/13

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7 Prevalenza della FA in Toscana Provincia Tot. Residenti (2011) Pazienti FA M F M F Tot. FA Firenze Arezzo Grosseto Livorno Lucca Massa Carrara Pisa Pistoia Prato Siena Tot OEC: L Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (OEC), frutto della collaborazione fra Istituto Superiore di Sanità (ISS) e Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), è costituito da una rete di centri ospedalieri pubblici (divisioni, servizi o centri di riabilitazione) dislocati in modo omogeneo su tutto il territorio italiano; l OEC rappresenta una delle linee di ricerca del Progetto Cuore ( 05/07/13

8 Prevalenza della FA e dell ictus in Toscana Provincia Tot. Residenti (2011) Pazienti FA 227 M F M F Tot. FA Arezzo ICTUS DA FA IN UN ANNO NELLA PROVINCIA DI AREZZO OEC: L Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (OEC), frutto della collaborazione fra Istituto Superiore di Sanità (ISS) e Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), è costituito da una rete di centri ospedalieri pubblici (divisioni, servizi o centri di riabilitazione) dislocati in modo omogeneo su tutto il territorio italiano; l OEC rappresenta una delle linee di ricerca del Progetto Cuore ( 05/07/13

9 Prevalenza della FA e dell ictus in Toscana Provincia Tot. Residenti (2011) Pazienti FA M F M F Tot. FA Arezzo ICTUS DA FA IN UN ANNO NELLA PROVINCIA ICTUS ISCHEMICI DI AREZZO OEC: L Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (OEC), frutto della collaborazione fra Istituto Superiore di Sanità (ISS) e Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), è costituito da una rete di centri ospedalieri pubblici (divisioni, servizi o centri di riabilitazione) dislocati in modo omogeneo su tutto il territorio italiano; l OEC rappresenta una delle linee di ricerca del Progetto Cuore ( 05/07/13

10 HEMORRHAGI C AND I SCHEMI C STROKES 10,1% Ischemic Stroke Hemorragic Stroke 89,9% 05/07/13 Stroke. 2009;40:

11 History of anticoagulant therapy Anticoagulant in spoiled sweet clover (K.P. Link) First clinical use of 4-hydroxycoumarin Warfarin mechanism elucidated (J. Suttie) Warfarin dosing/inr Warfarin clinical trials Oral thrombin and Xa inhibitors Heparin discovered by medical student (McLean) Clinical use of heparin Requirement for plasma cofactor discovered (K. Brinkhous) Cont infusion of heparin; aptt monitoring LMWH (J. Hirsch) LMWH trials Fondaparinux trials 05/07/13

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16 ETHI CAL DI LEMMAS Warfarin was #1 in 2003 and 2004 in the number of mentions of deaths for drugs causing adverse effects in therapeutic use 05/07/13 Warfarin caused 6% of the 702,000 ADEs treated in the ED/year; 17% dr. required Moreno Marri hospitalization

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25 Absorption and metabolism of the different new anticoagulant drugs. Heidbuchel H et al. Europace 2013;15: /07/13 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oup.com.

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40 Nello studio RE-LY il 39% dei pazienti era in trattamento con ASA o Clopidogrel e il 4% con entrambi. Dabigratan risulta mantenere il suo favorevole profilo rischio/beneficio vs Warfarin. 05/07/13 I pazienti con doppia antiaggregazione + dr. warfarin Moreno hanno Marri un rischio di sanguinamento maggiore.

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56 Pradaxa 110 mg: GU giugno 2013 Validità dal 16 giugno 2013 Pradaxa 150 mg: GU giugno 2013 Validità dal 19 giugno /07/13

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58 Dabigratan: indicazioni terapeutiche (eleggibilità secondo Nota AIFA) Prevenzione di ictus e embolia sistemica in pazienti adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio: Età 75 anni Età 65 anni associata con una delle seguenti condizioni: diabete mellito coronaropatia ipertensione Precedente ictus, TIA o embolia sistemica Frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 40 % Insufficienza cardiaca sintomatica ( Classe NYHA II) 05/07/13

59 Dabigratan: indicazioni terapeutiche (eleggibilità secondo Nota AIFA) Condizioni che bloccano il Piano Terapeutico: FA valvolare CHA 2 DS 2 -VASc < 1 HAS-BLED < 3 Pazienti già trattati con VKA: TTR > 70% Assenza di difficoltà oggettive ad eseguire controlli INR (l eventuale richiesta di PT da parte del MMG deve indicare il TTR % e la presenza di INR > 4 o < 2 negli ultimi 6 mesi o la difficoltà ad eseguire i controlli INR) 05/07/13

60 Dabigratan: funzione renale Controindicato in pazienti con ClCr < 30ml/min Quando valutare la funzionalità renale: Prima di iniziare il trattamento in tutti i pazienti Durante il trattamento in quelle condizioni che lascino prevedere un deterioramento della funzionalità renale Almeno una volta all anno nei pazienti di età >75 anni IRC II (CrCl > 60 ml/min) controllo annuale IRC III (CrCl ml/min) controllo semestrale 05/07/13

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62 Come effettuare lo shift da warfarin o eparina a Dabigratan Paziente in terapia con warfarin: Sospendere warfarin Attendere INR < 2 Iniziare il trattamento con Dabigratan Paziente in terapia con eparina o fondaparinux: Somministrare Dabigratan da 0-2 ore prima della dose successiva di eparina o fondaparinux 05/07/13

63 Come effettuare lo shift da Dabigratan a warfarin o eparina Shift da dabigratan a warfarin: Se CrCl > 60 ml/min iniziare warfarin 3 giorni prima della sospensione del Dabigratan Se CrCl ml/min iniziare warfarin 2 giorni prima della sospensione del Dabigratan Shift da dabigratan a eparina o fondaparinux: Somministrare eparina o fondaparinux dopo 24 ore almeno dall ultima dose di dabigratan 05/07/13

64 Dabigratan e cardioversione Nello studio Re-Ly 1270 pazienti sono stati sottoposti a cardioversione; 1980 cardioversioni eseguite. Il Re-Ly è il trial clinico che ha arruolato la più ampia coorte di pazienti per la cardioversione. L incidenza di Ictus ed emorragie maggiori entro 30 giorni dalla cardioversione con entrambe le dosi di Dabigratan era sovrapponibile a quella registrata con il Warfarin indipendentemente dalla esecuzione di studio ecocardiografico transesofageo. 05/07/13

65 Dabigratan: sospensione prima di interventi chirurgici CrCl (ml/min) Approx half-life, h Standard risk surgery High risk surgery > h 2 days h 2 days days 4 days Interventi comuni con nessun rischio di sanguinamento clinicamente importante (estrazioni dentarie, cataratta, glaucoma ) possono essere eseguiti 12 ore dopo l ultima 05/07/13 assunzione di dabigratan

66 Dabigratan: utilizzo dopo ictus Poiché Dabigratan esplica una completa attività anticoagulante 2 ore dopo la somministrazione, il trattamento deve essere iniziato solo quando i pazienti sono pronti per una completa anticoagulazione 05/07/13

67 Dabigratan: errori di dosaggio Mancata assunzione di una dose: La dose dimenticata piò ancora essere assunta fino a metà dell intervallo fra le dosi (6 ore). Oltre tale tempo la dose deve essere omessa. Assunzione di doppio dosaggio: La dose successiva non deve essere assunta. Se il paziente non ricorda di averlo assunto: Non deve essere assunta un altra dose, ma continuare con quella successiva prevista. 05/07/13

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70 I nuovi farmaci anticoagulanti orali impiegati nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare possono prolungare la vita e migliorarne la qualità, essendo generalmente più sicuri rispetto al warfarin e con un rapporto costo-efficacia favorevole 05/07/13

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