Il sistema di gestione del rischio clinico

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2 Il sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA Identificazione dei rischi Incident reporting Reclami e denunce Dati amministrativi Media e pubblico

3 Le fonti informative Ufficio Affari legali (gestione sinistri) Osservatorio medicolegale URP (gestione reclami) Strutture Operative: Sistemi di segnalazione volontaria Ufficio amministrativo (Dati DRG, Dati SDO)

4 Che cosa è l incident reporting L incident reporting è una modalità di raccolta di segnalazioni in modo strutturato di eventi avversi allo scopo di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenire che tali eventi possano accadere di nuovo in futuro.

5 Eventi avversi - Definizione Qualsiasi accadimento che ha causato o aveva la potenzialità di causare un danno ad un paziente

6 Eventi avversi Near-misses o quasi eventi : si tratta di situazioni in cui un errore stava per essere commesso, ma per motivi furtuiti o per l intervento di meccanismi di barriera non si è verificato. Ad esempio: un farmaco era stato riposto nel luogo sbagliato, ci si è accorti del problema e lo si è corretto. Oppure: un farmaco era riposto nel luogo sbagliato, è stato erroneamente prelevato e preparato per la somministrazione al paziente, ma ci si è accorti dell errore prima della somministrazione. Eventi senza esiti: si tratta di occasioni in cui un evento si è realmente verificato, ma senza conseguenze negative per il paziente. Ad esempio: caduta di un paziente senza lesioni. Oppure: somministrazione erronea di un farmaco innocuo. Eventi avversi in senso stretto: sono i casi in cui il paziente è stato realmente danneggiato.

7 Il sistema di incident reporting Il sistema di incident reporting è la segnalazione spontanea e volontaria di eventi avversi. Le segnalazioni costituiscono la base dati che può essere utilizzata come una delle fonti per mappare e analizzare i rischi all interno della struttura sanitaria. N.B. In Italia esistono sistemi di incident reporting obbligatori attivi quali le reazioni avverse da farmaci o da terapia trasfusionale. I sistemi volontari non sostituiscono gli obblighi di legge ma li integrano

8 Procedura incident reporting (1) 1. SEGNALAZIONE DELL EVENTO: L operatore sanitario che è stato coinvolto( direttamente o indirettamente) in un quasi evento o in evento senza conseguenze segnala alla figura di riferimento (il facilitatore) il caso. Modalità di segnalazione: - scheda di segnalazione - - contatto diretto o telefonico 2. RACCOLTA SEGNALAZIONE: La segnalazione è raccolta dal facilitatore di riferimento che contatta l operatore che ha segnalato per avere ulteriori informazioni circa il caso

9 Procedura di incident reporting (2) 3. VALUTAZIONE E PRE-ANALISI DELLA SEGNALAZIONE: Il facilitatore, con l eventuale collaborazione di uno o più membri del gruppo di lavoro, valuta la segnalazione con il supporto della scheda di analisi. La valutazione della segnalazione può dar luogo a tre azioni differenti: a) archiviazione. ( i dati verranno periodicamente condivisi con il referente per la gestione del rischio clinico e il gruppo di lavoro) b) discussione in una rassegna di mortalità e morbidità. ( l argomento affrontato nella rassegna è condiviso con tutte le unità operative che ne possono essere interessate mediante il referente per il rischio clinico e il gruppo di lavoro) c) analisi approfondita del caso tramite un audit clinico

10 Procedura di incident reporting (3) I passaggi successivi all eventuale effettuazione dell audit clinico: - diffusione alert report - implementazione e monitoraggio azioni di miglioramento - elaborazione relazione periodica - elaborazione raccomandazioni sono prevalentemente a cura del clinical risk manager, gruppo di lavoro del rischio clinico, direzione sanitaria e di presidio e infine il centro regionale per il rischio clinico che con le conoscenze acquisite dalle diverse relazioni elabora a livello di sistema regionale raccomandazioni ed azioni per la sicurezza del paziente.

11 IR in Toscana: flusso informativo degli eventi potenziali o senza danno Operatori sanitari Facilitatore e Direttore UO Gruppo di lavoro Clinical Risk Manager Direzione sanitaria e di presidio Centro Regionale GRC Segnalazione evento Scheda segnalazione evento Raccolta segnalazione Scheda analisi Archiviazione M&M Valutazione e analisi segnalazione Audit clinico GRC Alert report Diffusione Alert Report Implementazione e monitoraggio azioni di miglioramento deidentificazione Elaborazione Relazione periodica Relazione periodica Elaborazione raccomandazioni e azioni confidenzialità deidentificazione priorità locali priorità di sistema

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15 Scheda di analisi 1. TIPOLOGIA DI EVENTO: - errata diagnosi - ritardata diagnosi - mancata diagnosi - errato intervento - ritardato intervento - mancato intervento - errata terapia - mancata terapia - ritardata terapia - caduta - assistenza carente - carenza organizzativa - infezione - mancata prevenzione - altro...

16 Scheda di analisi 2. INDICE DI PRIORITA : La valutazione del singolo caso è orientativa e va riconsiderata nel confronto con gli altri casi segnalati. Per l attribuzione della priorità di rischio, il facilitatore può avvalersi del metodo di calcolo dell indice di priorità. Indice di priorità = (Gravità dell evento x Frequenza dell evento) Identificabilità dell evento Gravità dell evento: gravità del potenziale danno che l evento avrebbe potuto provocare al paziente Frequenza dell evento: numero di volte che l evento si ripete simile in un certo periodo di tempo Identificabilità dell evento: possibilità di intercettazione dell evento da parte degli operatori

17 Scheda di analisi 3. MODALITA DI REGISTRAZIONE: I dati relativi alle segnalazioni registrate nelle schede di analisi devono essere riportati periodicamente (ogni tre mesi) nel foglio di raccolta dati e trasmessi al referente per la gestione del rischio clinico e al gruppo di lavoro

18 Confidenzialità L incident reporting è un sistema di segnalazione confidenziale. L anonimato, quando desiderato dall operatore, è garantito da una serie di accorgimenti. Non vi è corrispondenza automatica tra l operatore che segnala e l operatore protagonista dell evento in quanto è possibile segnalare anche eventi osservati o riportati da terzi.

19 Vantaggi dell incident reporting Possibilità di focalizzare l attenzione sugli eventi avversi. Possibilità di delineare a livello qualitativo il profilo di rischio di una specifica unità operativa. Possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi sensibilizzarli al tema della sicurezza del paziente