Daniela Sarti MAGGIO 2008

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Laura Borghi
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1 DIREZIONE SANITARIA E STAFF UNITÀ À OPERATIVA DI MEDICINA LEGALE UNIT PROGRAMMA GESTIONE DEL RISCHIO Incident Reporting e AUDIT (altre procedure di Gestione del Rischio) Daniela Sarti MAGGIO 2008

2 SICUREZZA del PAZIENTE codice deontologico fisioterapista Art. 18 L esercizio prof.le deve essere animato da rigore metodologico e rispondere alle continue acquisizioni scientifiche inerenti il campo di competenza. Il Ft (TdR) ha il dovere di utilizzare metodologie e tecnologie la cui efficacia e SICUREZZA siano scientificamente validate. infermiere Art 29 L infermiere promuove le migliori condizioni possibili di SICUREZZA dell assistito e dei familiari, concorrendo allo sviluppo della cultura dell imparare dall errore e partecipando alle iniziative per la gestione del rischio clinico.

Il Ft (TdR) ha il dovere di utilizzare metodologie e tecnologie la cui efficacia e SICUREZZA siano scientificamente validate.

3 Incident Reporting e AUDIT FORMAZIONE QUALITA ed ACCREDITAMENTO RISCHIO CLINICO INCIDENT REPORTING

4 è la modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su eventi indesiderati. Esso fornisce una base di analisi per la predisposizione di strategie e azioni di miglioramento per prevenire il riaccadimento di tali episodi in futuro.

Esso fornisce una base di analisi per la predisposizione di

5 CARATTERISTICHE NON PUNITIVO Chi segnala è esente da ritorsioni o punizioni da parte di altri CONFIDENZIALE L identità del paziente,di chi segnala non vengono rivelati a terzi INDIPENDENTE Il programma non dipende da alcuna autorità con potere di punire chi segnala TEMPESTIVO ORIENTATO AL SISTEMA Le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono rapidamente diffuse a coloro che hanno bisogno di conoscerle, specialmente quando si sono identificati rischi gravi Le raccomandazioni hanno come obiettivo, cambiamenti nei sistemi, processi o prodotti, piuttosto che prestazioni individuali

segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono rapidamente diffuse a coloro che hanno bisogno di conoscerle, specialmente quando

6 ASPETTI INNOVATIVI DELL INCIDENT REPORTING DA Sistema inquisitorio e punitivo Errore individuale Segnalazione obbligatoria A Sistema che impara dall errore Errore di sistema Segnalazione spontanea

7 Sistema che impara dall ERRORE: fonte di apprendimento premiante indicatore per migliorare il sistema Accantona la visione punitiva per accettare progetto interpretativo Diminuisce la sensazione dell operatore di essere un bersaglio coinvolgendolo nel miglioramento del sistema, Facilita l accesso all informazione liberando la comunicazione sull errore.

interpretativo Diminuisce la sensazione dell operatore di essere un bersaglio

8 Non ERRORE individuale Caccia al colpevole Tentativo di trovare unico collega responsabile Speriamo che non capiti a me.

9 MA Errore di SISTEMA Pone attenzione alle condizioni di lavoro degli operatori, Contesto organizzativo

10 La segnalazione di eventi significativi deve essere effettuata ed inserita in un APPROCCIO di SISTEMA con lo SCOPO di IDENTIFICARE i difetti di SISTEMA che favoriscono l insorgere degli EVENTI

11 Errare è umano Cambiamento culturale con la FORMAZIONE Per aumentare consapevolezza negli operatori nel riconoscere gli EVENTI che devono essere sottoposti a SEGNALAZIONE SPONTANEA

12 VANTAGGI: Possibilità di focalizzare l attenzione sui quasi eventi (near-miss) e sugli eventi privi di conseguenze Possibilità di raccolta informazioni sui rischi specifici della propria realtà Possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi sensibilizzarli al tema della sicurezza del paziente

informazioni sui rischi specifici della propria realtà Possibilità di

13 I rischi in area MEDICA revisione della letteratura Errori di diagnosi: es per omissione o di esecuzione. anamnesi insufficente/esame obiettivo superficiale/errata interpretazione dei sintomi/omesso ricorso a consuilenze/ scambi referti, invio esami non urgenti anzichè urgenti/diagnosi differenziale inadeguata (da corso perfezionamento gestione del rischio e del contenzioso aa. 2007la consulenza medico legale Dir. Struttura Complessa Med. Legale G. Venturini) Errori di prognosi ERRORI DI TRATTAMENTO/TERAPIA (Ciesielski G et al 2007, Nunez S et al 2006, Burroughs TE et al 2005, Shaw R et al 2005, Fordyce J at al 2003, R T Griffey and J S Bohan 2006, Tighe CM et al 2006) Ritardi nelle cure Prestazione assistenziale cure (Ciesielski G et al 2007, Tighe CM et al 2006, Shaw R et al 2005) assistenziale (Burroughs TE et al 2005, Shaw R et al 2005, Tighe CM et al 2006) Problemi di informazione/comunicazione informazione/comunicazione: (Nunez S et al 2006, Tighe CM et al 2006, Fordyce J at al 2003, R T Griffey and J S Bohan 2006) Problemi di gestione/organizzazione gestione/organizzazione (Shaw R et al 2005, Fordyce J at al 2003) Carenza/mancanza strumenti (Shaw R et al 2005, Tighe CM et al 2006) CADUTE ACCIDENTALI (Burroughs TE et al 2005, Shaw R et al 2005) Problemi strutturali strutturali (Fordyce J at al 2003) Scambio identità: (Burroughs TE et al 2005

inadeguata (da corso perfezionamento gestione del rischio e del contenzioso aa. 2007la consulenza medico legale Dir. Struttura Complessa Med. Legale G.

14 Possibili segnalazioni assistenziali in ambito MEDICO Errori somministrazione terapia: Omissione/ dose o dosaggio/ mancato controllo assunzione terapia Errori trasfusionali Errata / mancata mobilizzazione Cadute accidentali Infezioni catetere vescicale da mancata standardizzazione o non seguita procedure Errori riguardanti la documentazione sanitaria Errori riguardanti apparecchiature, dispositivi e la loro gestione

Cadute accidentali Infezioni catetere vescicale da mancata standardizzazione o non seguita procedure

15 CADUTA S intende Cambio di posizione improvviso e non intenzionale che porta il soggetto ad urtare con qualunque parte del corpo al suolo

17 CADUTA Obiettivi: Attuazione di corrette procedure di valutazione di pazienti a rischio caduta Standardizzazione delle procedure di segnalazione cadute Attuazione di corrette procedure di gestione rischio di caduta e monitoraggio delle cadute accidentali

delle procedure di segnalazione cadute Attuazione di corrette

18 CADUTA VALUTAZIONE RISCHIO CADUTA per identificare il soggetto a rischio : SCALA CONLEY somm.ta a coloro che presentano all ingresso: Disturbi della marcia Ipotensione ortostatica Patologie neuromuscolari Disidratazione Malattie/disturbi delle vie urinarie Deterioramento cognitivo Delirium Deficit sensoriali

ta a coloro che presentano all ingresso: Disturbi della marcia Ipotensione

19 CADUTA Se all ingresso viene IDENTIFICATO un rischio di caduta si effettua una valutazione di secondo livello con l utilizzo della scala Tinetti

20 CADUTA STRATEGIE DI PROTEZIONE Interventi informativi ed educativi rivolti al paziente ed ai suoi familiari Interventi legati a fattori intrinseci Interventi legati a fattori estrinseci

21 CADUTA GESTIONE DELLE CADUTE EVENTO CADUTA VALUTAZIONE Osservazione e raccolta segni e sintomi post caduta attivazione interventi assistenziali Rilevazione P.V. Valutazione obiettiva assistenziale e medica ed eventuali provvedimenti diagnostici terapeutici Compilazione scheda segnalazione caduta registrazione evento in cc GESTIONE CONSEGUENZE Informare la famiglia della caduta Osservazione per eventuali complicanze tardive Azioni di follw up ALLA DIMISSIONE Informazioni ed educazione con consegna opuscolo RIPROGETTAZIONE DEL RISCHIO Caduta?. PERCHE? Definire se: Evento straordinario Errore nella valutazione d ingresso RIVALUTAZIONE

23 CADUTA MONITORAGGIO e VALUTAZIONE dell incidenza delle cadute Nell ambito della gestione del rischio registrazione con scheda Incident reporting evento CADUTA

24 CADUTA Depliant informativo per gli utenti

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