Incident Reporting e specificitàdel Dipartimento di Diagnostica per Immagini: Esperienze Regionali e Linee di Sviluppo

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1 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ravenna DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Incident Reporting e specificitàdel Dipartimento di Diagnostica per Immagini: Esperienze Regionali e Linee di Sviluppo Coord. T.S.R.M. Carlo Galdelli c.galdelli@ausl.ra.it

2 Risk Management in Area Radiologica Specificità del Dipartimento di Radiologia: Rx in gravidanza Caduta del paziente Assegnazione esame a paziente errato

3 Rx in gravidanza Caso della paziente ZA, femmina, età 18 anni, vigile, orientata, di Nazionalità Italiana, si presenta al Pronto Soccorso per insorgenza di dolore addominale diffuso con presenza di addome globoso e dolente, sospetto volvolo. La paziente nega gravidanza, firma il modulo di dichiarazione di stato di gravidanza in Radiologia dove esclude qualsiasi sospetto di gravidanza in atto. Si effettua la prima radiografia e a monitor si presenta questa situazione. La paziente, ricoverata in Ostetricia, ha partorito dopo 2 ore essendo a termine.

4 Caduta del paziente La caduta di un paziente avviene sempre per causa fortuita ed accidentale, a volte legata anche al suo stato di salute; Spesso il danno può essere lieve, ma a volte gli esiti che riportano, a seguito di una caduta, possono essere drammatici.

5 Assegnazione esame a paziente diverso Sempre piùfrequentemente accade di osservare lo scambio di pazienti durante l esecuzione di esami radiologici. Questo accade per diversi motivi. Occorre segnalare tempestivamente il problema per porre rimedio all errore in tempi brevissimi, stando attenti alla possibilitàche si ripresenti l evento.

6 L errore (31 IR) L errore nasce dalla inconsapevolezza, dal non conoscere, dal non avere la giusta percezione del rischio

7 L errore di sistema in radiologia Fase pre - procedura: 1.Errata identificazione esame radiologico al paziente sbagliato o l esame errato al paziente giusto, favoriti da quesiti clinici assenti o inadeguati. 2.Indicazione sbagliata. 3.Mancanza del consenso e/o della documentazione prevista. Fase della procedura: 1.Errori tecnico-metodologici(per esempio, da procedure applicate in modo non corretto). 2.Errori da indisponibilitàe/o inadeguatezzadelle apparecchiature. 3.Errata refertazione per errori umani.

8 L errore di sistema in radiologia Fase post - procedura: 1.Mancanza di raccomandazioni al paziente. 2.Ritardo di diagnosi per mancata consegna della documentazione prima del referto. 3.Ritardo di diagnosi per consegna intempestiva del referto (ad esempio, in urgenza). 4.Mancata comunicazioneal curante di reperti importanti quando inattesi o non ricercati.

9 Eventi accaduti su sistema RIS-PACS nei primi 9 mesi del 2011 Su un totale di esami effettuati nei primi nove mesi del2011

10 Esaminiamo ora due progetti Progetto regionale di mappatura dei rischi in diagnostica per immagini Integrazione dei flussi informativi per la gestione del rischio in diagnostica per immagini

11 Linee di sviluppo regionale

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24 Esperienza Azienda Usl Cesena

25 Obiettivi

26 Obiettivi

27 Integrazione del sistema di segnalazione

28 Quale rapporto incident reporting e Non conformità?

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32 Cosa segnalare

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34 Implementazione nuovo sistema di segnalazione

35 Implementazione nuovo sistema di segnalazione È un sistema che impara dall errore!

36 Sintesi azioni correttive intraprese

37 Evento: scambio paziente root cause analisys

38 Azioni di miglioramento in seguito alle segnalazioni:

39 Azioni di miglioramento intrapreso

40 Azioni di miglioramento

41 Azioni di miglioramento

42 A chi posizionare il braccialetto?

43 I momenti fondamentali per l Identificazione Istruzione operativa aziendale (work in progress)

44 Segnalazione e apprendimento

45 Schede segnalazione AUSLRA Scheda generale Scheda anestesia Scheda Ostetricia Ginecologia

46 Scheda segnalazione generale

47 Scheda segnalazione Anestesia

48 Scheda segnalazione Ostetricia Ginecologia

49 Lista eventi sentinella

50 Percorso di segnalazione

51 Classificazione degli eventi

52 Grazie per l attenzione e attenti al Riskio Management

53 Bibliografia: Di Denia Camagni, Caminati, Turci Golfieri Pirini G.R.T.S. Gruppo Regionale Tecnologie Sanitarie RER