SICUREZZA IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

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1 Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna SICUREZZA IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Bologna, 12 aprile 2011 Un esperienza aziendale d integrazione dei flussi informativi per la gestione del rischio in Diagnostica per Immagini e loro utilizzo per attivita di miglioramento Roberta Camagni Annita Caminati Claudio Turci Azienda USL Cesena Leonardo Da Vinci. Progettazione di un paracadute (1485 circa)

2 FINALITA rilevare, tramite l integrazione di tutti gli strumenti di segnalazione presenti in Azienda, gli eventi di particolare rilievo e i quasi eventi, al fine di realizzare azioni orientate al miglioramento per la sicurezza degli utenti

3 Obiettivi Analisi dei flussi informativi esistenti: (Incident Reporting, N.C., Errori Sala Server Identificazione delle tipologie di eventi da considerarsi : Eventi indesiderati o near miss Non conformità Errori informatici RIS/PACS Analisi delle segnalazioni per mappatura del rischio al fine di rilevare le aree/attività a maggior criticità su cui intervenire con specifiche azioni correttive; Integrazione dei diversi sistemi: Definizione del flusso informativo unico Realizzazione di una scheda di segnalazione integrata Implementazione del nuovo modello

4 Obiettivi Opportunità di partecipazione al progetto ministeriale Momento di rilevante confronto tra professionisti delle varie Aziende Analisi degli strumenti di segnalazione delle varie Aziende Realizzazione sistema comune di gestione informatica degli eventi

5 Integrazione del sistema di segnalazione I fase - Analisi delle segnalazioni gennaio settembre 2009 ( esami effettuati) 1 Flusso informativo SEGNALAZIONI SALA SERVER N SEGNALAZIONI 209 Modifica anagrafica e Alias (nc) 30 Modifica esame (ir) 5 Assegnazione immagini a paziente diverso (ir) 42 Cancellazione immagini (ir) 87 2 flussso informativo NON CONFORMITA 111 di cui 27 IR 3 flusso informativo INCIDENT REPORTING Preparazione inappropriata a RMN 1

6 Quale rapporto incident reporting e Non conformità? Non conformità Incident Reporting 111 NC di cui 27 IR L utente arriva in ritardo Attesa prolungata del paziente - Errata prescrizione/ somministrazione / dosaggio di farmaco/radiofarmaco -Scambio paziente/lato -Caduta

7 LISTA DEI PERICOLI IN AMBITO DIAGNOSTICO - RER PRE-ESAME Valutazione richiesta, prenotazione, accettazione con presa in carico del paziente ESAME Tecniche specifiche ed esecuzione dell esame diagnostico POST- ESAME Elaborazione digitale e verifica. Archiviazione, refertazione e consegna del referto al paziente.

8 Integrazione dei diversi sistemi: Elaborazione della Scheda di segnalazione integrata Strutturata in 3 parti Descrizione evento, fattori contribuenti Modulo modifica RIS PACS Valutazione esito, cause, azioni di miglioramento

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10 Modulo richiesta modifica RIS/PACS posto sul retro della scheda di segnalazione degli eventi in ambito diagnostico

11 COSA SEGNALARE QUASI EVENTO EVENTO EVENTO AVVERSO ERRORI INFORMATICI RIS/PACS percorso codificato veloce Accadimenti o eventi significativi per la sicurezza

12 Evento indesiderato/quasi evento Definizione del flusso informativo PROCEDURA: GESTIONE DEL SISTEMA DI SEGNALAZIONE SPONTANEA DEGLI EVENTI 1. INVIO IMMEDIATO A RESP. PROGRAMMA GDR 2. ANALISI DELL EVENTO (RCA) ( GRUPPO MULTIDISCIPLINARE EVENTI SENTINELLA) INSERIMENTO NEL DB REGIONE / MINISTERO. SI Valutazione del caso e trattamento (Professionista coinvolto) Compilazione anonima scheda IR (Professionista sanitario) E un Evento grave? NO Inserimento scheda nell apposita cassetta (Professionista sanitario) Analisi periodica delle segnalazioni Implementazione azioni correttive

13 Analisi periodica delle segnalazioni in sede di riesame o altro incontro Invio a Resp. Prog. Gestione Rischio Identificazione e Implementazione azioni correttive (U.O.) Verifica e monitoraggio (U.O./ Processo GDR)

14 IMPLEMENTAZIONE NUOVO SISTEMA DI SEGNALAZIONE Incontri multidisciplinari di Dipartimento 5 incontri Presentazione del nuovo percorso e della scheda Integrazione dei due percorsi segnalazioni RIS PACS e IR Unico sistema di raccolta e analisi delle segnalazioni

15 Bussola Valori di riferimento Sistema punitivo Errore individuale IMPLEMENTAZIONE NUOVO SISTEMA DI SEGNALAZIONE Errore di sistema Segnalazione spontanea Segnalazione obbligatoria Sistema che impara dall errore Valore educativo della conoscenza

16 SEGNALAZIONI EVENTI (n=356) Dipartimento N eventi 2007 N eventi 2008 N eventi 2009 N eventi 2010 DIP.CHIRURGICO Attivato nel DIPARTIMENTO EMERGENZA DIP. IMMAGINI DIP. SALUTE MENTALE / / 3 1 DIP. MED. SPECIALISTICA / / DIP. MED. INTERNISTICA 4 DIP. CURE PRIMARIE / / 4 5 DIPARTIMENTO NEUROSCIENZE Attivato nel TOTALE

17 DIPARTIMENTO IMMAGINI segnalazioni INSERITO ESAME NON ESEGUITO INADEG PROC PRE-OPERATORIA GEST. APP/DISP. MEDICI FERITA A PAZIENTE FARMACO COMUNICAZIONE ALTRO INADEGUATA IDENTIFICAZIONE CODICE INADEG PROC DIAGN ERRORE ANAGRAFICO ESAME COMPLETATO ERRATO IDENTIFICAZIONE PAZIENTE

18 Sintesi azioni correttive intraprese LIVELLO DI GRAVITA NUMERO EVENTI AZIONI CORRETTIVE PROCEDURE ATTREZZATURE / TECNOLOGIE ORGANIZZAZIONE INCONTRI PER ANALISI DI CASO PROCEDURE ATTREZZATURE / TECNOLOGIE ORGANIZZAZIONE PROCEDURE 6-8 0

19 EVENTO: SCAMBIO PAZIENTE ROOT CAUSE ANALISYS è un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. Anderson, Fagerhaug, 2001 COS È ACCADUTO PERCHÉ È ACCADUTO QUALI AZIONI METTERE IN ATTO PER FAR SI CHE L INCIDENTE NON SI RIPETA

20 Azioni di miglioramento in seguito alle segnalazioni: Evento più segnalato: identificazione paziente/documentazione Aziendali Dipartimento Immagini Unità Operativa Organizzazione Procedure Formazione Tecnologie

21 AZIONI DI MIGLIORAMENTO INTRAPRESE Procedura aziendale identificazione del paziente ; Procedura dipartimentale Modalità di identificazione del paziente nel percorso diagnostico ; Inserimento nella procedura Aziendale Gestione degli eventi indesiderati della scheda di segnalazione specifica per ambito diagnostico.

22 AZIONI DI MIGLIORAMENTO AZIENDALE PREVENIRE L'ERRATA IDENTIFICAZIONE PROCEDURA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE PROCEDURA DIAGNOSTICO - TERAPEUTICA MATCHING Accettazione Accoglienza esecuzione esame Refertazione 22 Consegna referto

23 AZIONI DI MIGLIORAMENTO Procedura aziendale identificazione del paziente Allineamento delle informazioni anagrafiche-sanitarie LEI COME SI CHIAMA? QUANDO È NATO? Chiedere sempre la data di nascita è fondamentale per ridurre il rischio di errori in caso di omonimie. SICUREZZA TRACCIABILITA' 23

24 A CHI POSIZIONARE IL BRACCIALETTO? - RICOVERO - PRONTO SOCCORSO: paziente incosciente; paziente privo di anagrafica; pazienti a rischio (es. immigrati, pazienti in condizioni cliniche instabili.,.). Nel caso in cui il paziente sia privo di documento d identità l accettazione informatica al momento del triage, genera un codice di Pronto Soccorso di 10 cifre che identifica il caso fino all eventuale ricovero. Successivamente, una volta identificato il paziente con apposito documento d identità si provvede alla produzione di nuove etichette con i dati anagrafici 24 corretti e alla sostituzione del braccialetto e alla riconciliazione delle due cartelle anagrafiche.

25 I MOMENTI FONDAMENTALI PER L IDENTIFICAZIONE: IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE PER L EFFETTUAZIONE DI UNA PROCEDURA DIAGNOSTICA (radiologica, ecografia, di TC, di Medicina Nucleare ecc ) L operatore che accoglie l utente presso le sale diagnostiche, che si accinge all esecuzione degli esami, verifica l identità del paziente chiedendo all utente di riferire il proprio nome cognome e data di nascita, controlla la corrispondenza fra l esame prenotato in agenda elettronica o cartacea e/o nella work list e quello indicato nella richiesta del medico di reparto o di medicina generale e nell etichetta della prestazione richiesta, e solo a quel punto esegue la prestazione richiesta; quindi congeda il paziente comunicando la data per il ritiro del referto se ambulatoriale.

26 SEGNALAZIONE E APPRENDIMENTO Restituire le informazioni Incident reporting come sistema di monitoraggio dei cambiamenti realizzati Professionisti attori del cambiamento Consapevolezza che le segnalazioni sono fonte preziosa di apprendimento per identificare azioni di miglioramento e risolvere criticita

27 Roberta Camagni Dipartimento Immagini - DIT Claudio Turci claudio.turci@ausl-cesena.emr.it TSRM Amministratore di Sistema Annita Caminati acaminati@ausl-cesena.emr.it Processo Gestione del Rischio Leonardo Da Vinci. Progettazione di un paracadute (1485 circa)