I CONTROLLI DI QUALITÀ E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA. NADIA SPEZZANI Direzione di Presidio Ospedaliero

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1 I CONTROLLI DI QUALITÀ E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA NADIA SPEZZANI Direzione di Presidio Ospedaliero

2 Documentazione sanitaria: specchio di ciò che facciamo e di come lo facciamo Le Cartelle Cliniche possono diventare anche uno strumento per monitorare le performances di UO e di Dipartimento: dai dati raccolti nelle documentazioni sanitarie si può ricavare l appropriatezza o meno delle prestazioni erogate

3 I CONTROLLI: perché? Art 8-octies del D.Lgs 502/1992 e successive modifiche e integrazioni con il quale: Viene previsto da parte della Regione e delle Aziende sanitarie di attivare un sistema di controllo in merito alla qualità e appropriatezza delle prestazioni erogate.

4 DELIBERE IN ATTO DGR 1706/2009 e s.m.i DGR 1890/2010 Definizione valore percentuale/soglia di ammissibilità dei DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di degenza ordinaria DGR n. 354/2012 Linee di indirizzo regionale in materia di controlli esterni ed interni dei produttori pubblici e privati di prestazioni sanitarie nella regione Emila Romagna. Aggiornamento Determina n /2012 Piano annuale dei controlli (PAC) ex DGR n. 354/2012 (sostituisce la DGR 1171/2009 e integra la DGR 1890/2010)

5 5 D.G.R.1706/2009 Allegati alla DGR 1706/2009: Sicurezza dei sistemi RIS/PACS in radiologia Sicurezza dei comportamenti professionali in radiologia Indicazioni a procedure invasive ed iter diagnostico Corretta identificazione del paziente Profilassi antibiotica ed antitromboembolica in chirurgia Corretta tenuta della documentazione sanitaria Assistenza post-operatoria Comunicazione ai pazienti e comunicazione istituzionale pubblica

6 E poi..il riferimento aziendale In previsione una revisione della procedura

7 Il Piano Annuale Controlli (PAC) prevede che ogni produttore debba assicurare un controllo analitico di almeno il 10% delle cartelle cliniche: concorrono all obiettivo sia i controlli interni che esterni. Controlli qualità: il 5% delle cartelle.

8 REQUISITI DI QUALITÀ DELLA DOCUMENTAZIONE Accuratezza, leggibilità e chiarezza. Completezza e pertinenza. Veridicità e tracciabilità. Tutela della riservatezza. Accessibilità e disponibilità Consenso informato: la cartella clinica deve documentare il processo di informazione ed acquisizione del consenso. Dimissioni e trasferimenti: la cartella deve documentare la continuità assistenziale

9 OBIETTIVO DEI CONTROLLI: evidenziare le criticità e proporre azioni correttive

10 Strumento informatico aziendale per la valutazione della qualità

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12 Griglia di rilevazione: item considerati Frontespizio della cartella Anamnesi medica completa Esame obiettivo esauriente Chiarezza ed aggiornamento della stesura del diario clinico Foglio unico di Terapia(FUT) Tracciati allegati ai rispettivi referti Consenso informato per trattamenti terapeutici e diagnostici (esami diagnostici invasivi, interventi chirurgici, anestesia, trasfusioni) Indicazione identità persone a cui dare notizie sullo stato di salute del paziente Descrizione intervento chirurgico Lettera di dimissione completa e firmata SDO compilata correttamente e in modo completo Documentazione infermieristica Scheda di rilevazione del dolore

13 Criticità Superficialità Mancanza di tempo Inadeguatezza degli strumenti informativi disponibili Sottovalutazione del valore legale del documento Sono alla base della scarsità delle informazioni che vengono registrate in cartella

14 Conclusioni La buona registrazione di tutte le informazioni relative alla degenza dei singoli pazienti è indicatore di qualità tecnoprofessionale e sicurezza delle cure prestate. E comunque importante sottolineare la necessità di porre maggiore attenzione riguardo alla compilazione della SDO che spesso risulta incompleta e parziale

15 SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA La SDO è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale. Attraverso la SDO vengono raccolte, nel rispetto della normativa che tutela la privacy, informazioni essenziali per la conoscenza delle attività ospedaliere utili sia agli addetti ai lavori sia ai cittadini. Le schede di dimissione sono compilate dai medici che hanno avuto in cura il paziente ricoverato; le informazioni raccolte e codificate sono trasmesse alle Regioni e da queste al Ministero della salute

16 POSSIAMO MIGLIORARE: come? Mantenere costante e strutturata l attività di revisione delle cartelle cliniche anche per l estrazione di indicatori di esito/processo Trasmettere report sintetici sull andamento ai responsabili delle strutture Programmare audit multidisciplinari e multiprofessionali sulla documentazione sanitaria

17 METTIAMOCI AL LAVORO!