Le buone pratiche. Sicurezza in sala operatoria: esperienze regionali a confronto - REGIONE SICILIA - Tommaso Mannone Risk manager

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1 Le buone pratiche. Sicurezza in sala operatoria: esperienze regionali a confronto - REGIONE SICILIA - Tommaso Mannone Risk manager

2 Regione Siciliana - Assessorato della Salute D.A del 23 dicembre 2009 Flusso SIMES Monitoraggio ed analisi eventi avversi Integrazione con Sistema Qualità Comitato per il rischio clinico Miglioramento della qualità delle prestazioni Piani di miglioramento / Buone pratiche Piano annuale Gestione Rischio Clinico Percorso formativo per Risk Manager Comitato aziendale valutazione sinistri

3 Normativa F.A. Gestione Rischio Clinico Master Risk Manager GURS Anno 64 - Numero 3 del 22 gennaio 2010 Standard Joint Commission International per la gestione del rischio clinico GURS Anno 65 - Numero 39 del 16 settembre 2011 Comitato Aziendale Valutazione Sinistri GURS Anno 66 - Numero 2 del 13 gennaio 2012

4 Contesto Interazione con il sistema Comunicare > Ricevere informazioni > Decidere REFERENTI PROGETTO JCI REFERENTI RISCHIO CLINICO DIREZIONI DI PRESIDIO OPERATORI SANITARI SPP URP DIREZIONE AMMINISTRATIVA DIREZIONE GENERALE DIREZIONE SANITARIA QUALITÀ FORMAZIONE AFFARI GENERALI E LEGALI INCIDENT REPORTING SERVIZIO INFERMIERISTICO EVENTI SENTINELLA

5 STANDARD JOINT COMMISSION INTERNATIONAL Manuale per la Gestione del Rischio Clinico Standard per gli ospedali G.U.R.S. Anno 65 - Numero 39 Parte prima del

6 STANDARD JOINT COMMISSION INTERNATIONAL Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente IPSG Accesso all'assistenza e Continuità delle Cure (ACC) Diritti del Paziente e dei Familiari (PFR) Valutazione del Paziente (AOP) Cura del Paziente (COP) Assistenza Anestesiologica e Chirugica (ASC) Gestione e Utilizzo dei Farmaci (MMU) Miglioramento della Qualità e Sicurezza del Paziente (QPS) Qualifiche e Formazione del Personale (SQE) Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI)

7 JOINT COMMISSION INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS IPSG.1 Politica per l identificazione del paziente IPSG.2 Politica per la gestione delle comunicazioni verbali / telefoniche IPSG 3 Politica per la gestione dei farmaci ad alto rischio IPSG.4 Politica per la gestione della chirurgia sicura IPSG.5 Politica per l igiene delle mani IPSG.6 Politica per la prevenzione delle cadute

8 STANDARD: OBIETTIVO DA RAGGIUNGERE IPSG.4 L organizzazione elabora un metodo per garantire l intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta. Elementi Misurabili L organizzazione utilizza un segno immediatamente riconoscibile per l identificazione del sito chirurgico ed è previsto il coinvolgimento attivo del paziente nel processo di marcatura del sito operatorio. L organizzazione utilizza una checklist o un altro meccanismo per verificare nel preoperatorio la corretta identificazione del paziente, della procedura e del sito chirurgico e per verificare la presenza, la correttezza e la funzionalità di tutta la documentazione e di tutte le apparecchiature e i dispositivi necessari. L intera equipe chirurgica conduce e documenta una procedura di time-out appena prima di iniziare una procedura chirurgica. Sono elaborate politiche e procedure che supportano processi uniformi a garanzia dell esecuzione dell intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta, ivi comprese le procedure invasive cliniche e odontoiatriche eseguite fuori dalla sala operatoria.

9 Programma Regionale per la Sicurezza in sala operatoria presentato in occasione della seconda giornata regionale per la sicurezza dei pazienti CEFPAS 25 giugno 2010 Obiettivo Principale: Favorire l adesione agli standard internazionali e nazionali raccomandati dall OMS e dal Ministero della Salute sulla sicurezza in sala operatoria Obiettivi Specifici : realizzare i 16 punti del Manuale per la sicurezza in Sala Operatoria del Ministero della Salute e applicare correttamente la specifica Check list in tutte le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate del SSR Strumenti : Interventi conoscitivi ; Interventi formativi; Interventi Informativi; Interventi Divulgativi; Sviluppo dell attività di Audit; Costituzione gruppi di lavoro regionale ed aziendali ; Monitoraggio e verifica del livello di raggiungimento degli specifici obiettivi

10 ATTIVITA CHIRURGICHE PREPARAZIONE PAZIENTE PREPARAZIONE / CONTROLLO APPARECCHIATURE TRASPORTO IN SALA POSIZIONAMENTO SU LETTO OPERATORIO PREPARAZIONE TAVOLI E CAMPO STERILE INDUZIONE E MANTENIMENTO ANESTESIA INTERVENTO CHIRURGICO CONTROLLO POST OPERATORIO E TRASFERIMENTO ERRORI POTENZIALI Scambio persona, Lato, Scambio farmaci, Allergie, Scambio esami Malfunzionamento, Elettroshock, Scambio tubi, Ventilazioni, Scambio persona, cadute, traumi muscolari, Sindromi da compressione Rottura della filiera della sterilità, infezioni Disconnessione/guasti ventilatori, scambio o indisponibilità farmaci Ritenzione corpi estranei, errori di lato, ipo-ipertermie, Mancato monitoraggio parametri vitali, Antonio Capodicasa cadute, mancato passaggio di consegne AZIONI DI MIGLIORAMENTO

11 Fattori che condizionano la pratica clinica (C. Vincent) -Risorse e vincoli finanziari FATTORI GESTIONALI E -Politiche, standard ed obiettivi ORGANIZZATIVI -Cultura della sicurezza e delle priorità - Comunicazione verbale - Comunicazione scritta TEAM DI LAVORO - Supervisione ed opportunità di aiuto - Struttura del team - Conoscenze e abilità INDIVIDUALITA DEL - Motivazione PERSONALE - Salute Fisica e mentale - Progettazione e chiarezza strutturale del compito FATTORI LEGATI AL - Disponibilità ed utilizzo di procedure COMPITO - Disponibilità ed accuratezza dei risultati dei test - Condizioni generali CARATTERISTICHE DEL - Lingua e comunicazione PAZIENTE - Personalità e fattori sociali -Progettazione disponibilità e manutenzione delle attrezzature AMBIENTE DI LAVORO -Carichi di lavoro e modalità di turnazione -Supporto amministrativo e gestionale

12 Programma Regionale per la Sicurezza in sala operatoria AZIONI PER L ATTUAZIONE DEL PROGRAMMA Costituzione del gruppo di Lavoro Regionale Coinvolgimento delle Direzioni Aziendali Allineamento del programma sulla sicurezza in sala operatoria rispetto al programma JCI Costituzione di gruppi di lavoro presso ogni Azienda o Istituzione Sanitaria Pubblica e Struttura Sanitaria Privata Accreditata Interventi formativi dedicati e specifici Monitoraggio e Valutazione del raggiungimento degli obiettivi prefissati

13 Monitoraggio Ministeriale sull adozione della Check List per la sicurezza in sala operatoria Nell ambito delle attività di promozione della qualità e sicurezza delle cure, il Ministero della Salute, ha predisposto un questionario sull adozione della Check-list, cui segue un rapporto nazionale. Dal 2011 il tema della implementazione della sicurezza in chirurgia, inclusa l adozione della Check list in sala operatoria, è diventata necessario adempimento nell ambito della gestione del Rischio Clinico.

14 OMS - World Alliance for Patient Safety OMS - Guidelines for Safe Surgery

15 2009: MdS - Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist

16 Aprile 2010: MdS - Il video

17 Luglio 2010: Istituzione Gruppo aziendale per la sicurezza in sala operatoria Chirurgia Generale Anestesia e Rianimazione Referenti C.O. Qualità Gestione Rischio Clinico

18 Perché è possibile commettere errori? Tassonomia degli errori e azioni contrarie alla sicurezza

19 Azioni non secondo le intenzioni Errori attivi Azioni secondo le intenzioni Errori latenti

20 Dal sistema al singolo vi è un abisso tra le intenzioni dell organizzazione e l azione individuale. Moss, 2004