Quelli tra palco e realtà: un Risk Manager e le sue RCA. Master Hospital risk management 1

Transcript

1 Quelli tra palco e realtà: un Risk Manager e le sue RCA Milano, 10 Marzo 2017 Dr.ssa Fulvia Folli 1

2 2

3 Da dove si parte? Renè Magritte Gli amanti nascosti 3

4 4

5 INCIDENT REPORTING RADIO SIRINGA 2.0 5

6 6

7 7

8 8

9 errore Piramide degli eventi Close call Eventi sentinella Eventi avversi cure Near miss morte peggioramento Proporzione di Heinrich 9

10 1 evento sentinella 300 eventi avversi close call near miss 6 ES EA CC NM 10

11 6 eventi sentinella 300 eventi avversi 50 near miss 200 closed call 11

12 Management Il processo di Risk Identificazione dei rischi Valutazione dei rischi Trattamento dei rischi Monitoraggio 12

13 13

14 Quindi cosa facciamo? 14

15 Analisi delle richieste risarcitorie URP Analisi dei reclami RCA Root Cause Analysis Audit Clinici Strumenti reattivi per l Analisi del Rischio 15

16 16

17 EVENTO SENTINELLA? EVENTO AVVERSO? NEAR MISS? CLOSE CALL? 17

18 Fasi della RCA Propedeutica Applicazione Miglioramento 18

19 Fasi della RCA Propedeutica 19

20 Si è verificato un evento segnalazione evento sentinella? SIMES? recupero documentazione clinica convocazione RCA time line RCA azioni di miglioramento 20

21 Propedeutica segnalazione Cosa è successo? È un evento sentinella? 21

22 Evento sentinella È un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la sua gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiano causato o vi abbiano contribuito e b) l implementazione delle adeguate misure correttive La segnalazione obbligatoria è legge dello stato 11/12/

23 Eventi sentinella Procedura in paziente sbagliato Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) Errata procedura su paziente corretto Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita Morte o grave danno per caduta di paziente Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale Violenza su paziente Atti di violenza a danno di operatore Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del Pronto Soccorso Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente 23

24 Propedeutica segnalazione evento sentinella in SIMES Compilazione della scheda A 24

25 25

26 Propedeutica segnalazione evento sentinella in SIMES recupero documentazione clinica Quale documentazione? È disponibile? Chi è coinvolto? 26

27 Propedeutica segnalazione evento sentinella in SIMES recupero documentazione clinica convocazione RCA Chi? Quando? Dove? Come? 27

28 La RCA deve essere credibile: includere la partecipazione della leadership dell organizzazione e di coloro che sono coinvolti nei processi e nel sistema essere applicata in modo coerente con le politiche e le procedure includere i suggerimenti della letteratura pertinenti il problema analizzato 28

29 Responsabilità del gruppo 29

30 Fasi della RCA Propedeutica Applicazione 30

31 Applicazione 31

32 32