La sperimentazione dell Incident Reporting System

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "La sperimentazione dell Incident Reporting System"

Massimo Pappalardo
7 anni fa
Visualizzazioni

1 La sperimentazione dell Incident Reporting System Rita Pilloni Cagliari, 22 luglio 2010

2 Il Rischio Clinico Con Rischio Clinico si definisce la possibilità che un paziente subisca un danno o disagio involontario, imputabile alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte. Kohn, IOM 1999

3 Epidemiologia degli eventi avversi Confronto con altre cause di morte: Errori medici Incidenti stradali Cancro del polmone AIDS Quali sono i costi? 17 /29 miliardi di dollari è la stima dei costi diretti e indiretti degli eventi avversi prevenibili

4 Medicina: per «errori», 90 morti al giorno 24 Ottobre 2006 Vittime italiane di errori medico-sanitari: 14 mila per anno (stima AAROI - Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani) 50 mila per anno (stima Assinform) Per gli esperti riuniti a Milano «una stima realistica fissa il numero di morti a 30-35mila l'anno, pari al 5,5% del totale decessi».

5 Errare è umano Categorie di errore ERRORI ATTIVI Sono facilmente individuabili e I loro effetti sono immediatamente percepiti Associati alle prestazioni degli operatori che sono a diretto contatto con il paziente, plausibilmente errori di esecuzione (slips e lapses) o errori di conoscenza (mistake) o violazioni ERRORI LATENTI Remoti nel tempo, correlati ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo dell incidente Riferibili a decisioni manageriali, a norme e modalità organizzative Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso

6 Come accadono gli errori (J. Reason) Decisioni strategiche Processi organizzativi ORGANIZZAZIONE ERRORE LATENTE Condizioni che favoriscono errori e violazioni Condizioni che favoriscono scivolate e dimenticanze AMBIENTE DI LAVORO ERRORE ATTIVO ERRORI VIOLAZIONI SCIVOLATE DIMENTICANZE PERSONE D I F E S E D I F E S E

7 Il Modello del formaggio svizzero J.Reason, BMJ 2000;320:

8 L approccio sistemico: gli assunti Dalla ricerca delle responsabilità individuali al miglioramento organizzativo delle condizioni di sicurezza. Il contesto (organizzativo e culturale) in cui avviene l errore è più importante di chi l ha commesso Dall analisi dei singoli eventi (chi sbaglia è colpevole) all identificazione delle criticità latenti del sistema

9 Disastro del Pendolino: fu errore umano 25 Giugno 1997 E stato un errore umano, c è troppa improvvisazione Polonia, sabato i funerali delle vittime L'equipaggio fu avvisato della nebbia Aereo in mare a Genova: fu errore umano L'esame delle scatole nere, ritrovate integre, conferma l'errore del pilota 12 aprile Dicembre 1999 Elicottero caduto, si punta sull errore umano 3 Maggio Novembre 2000

10 Obama: "Falle gravi e inaccettabili nel sistema nazionale di sicurezza 29 dicembre 2009 Volo Delta, l'ira di Obama "Grave errore di sistema" 29 dicembre 2009 Obama, un vertice sulla sicurezza dopo il fallito attentato aereo Il presidente americano ha ordinato una verifica sulle «mancanze umane e sistemiche» dell'intelligence 1 Gennaio 2010

11 Il Fattore Umano o l ergonomia Non si possono cambiare le persone, ma si possono modificare le condizioni nelle quali lavorano (James Reason, 2003) Bisogna costruire dei sistemi che siano adatti ai lavoratori e non adattare i lavoratori ai sistemi

12 Il Risk Management Identificazione Analisi Controllo Segnalazione eventi indesiderati Revisione documentazione clinica Sistemi informativi Contenzioso \ Reclami Audit - RCA (metodo reattivo) FMEA FMECA (metodo proattivo) Contenimento danni implementazione di azioni migliorative

13 Risk Management Piano di Gestione del Rischio; Progetto Incident Reporting; Gestione eventi avversi Scheda Terapeutica Unica; Gruppo di lavoro per il Consenso Informato; Progetto Pascal; Protocollo C.I.O.; Gestione ICA Progetto Clean Care/Save Lives; Comitato Buon Uso Sangue; Programma di gestione dei sinistri aziendali.

14 Il Modello Organizzativo

15 Il Modello di Incident Reporting System

16 Evento (Incident) accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente; ; esempio Un pz si reca presso l Ospedale per sottoporsi ad una seduta dialitica di routine; nella sala d attesa del reparto viene colto da malore e improvvisamente si accascia; malgrado i tempestivi soccorsi il paziente decede; l autopsia eseguita rileva come causa del decesso la rottura di un aneurisma aortico.

17 Evento evitato (Near miss) errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito, perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente; esempio La pz affetta da diabete mellito da qualche giorno è ricoverata per accertamenti; al momento del ricovero la pz viene autorizzata dal medico del reparto ad assumere l ipoglicemizzante orale che ha portato da casa; la mattina successiva al ricovero l infermiera, che sta somministrando la terapia orale prescritta, consegna alla pz l ipoglicemizzante orale; la pz chiede spiegazioni e l infermiera la informa riguardo alla terapia che le ha consegnato; la pz dice di aver già assunto il farmaco che ha portato da casa e non assume la seconda compressa.

18 Evento avverso (Adverse event) evento inatteso correlato al processo assistenziale che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili; esempio La pz affetta da diabete mellito da qualche giorno è ricoverata per accertamenti; al momento del ricovero la pz viene autorizzata dal medico del reparto ad assumere l ipoglicemizzante orale che ha portato da casa; la mattina successiva al ricovero la pz assume l ipoglicemizzante in suo possesso alla solita ora; l infermiera, che sta somministrando la terapia, consegna alla pz l ipoglicemizzante orale come da prescrizione; la pz riassume il farmaco senza chiedere spiegazioni; la pz presenta in seguito una crisi ipoglicemica.

19 Eventi sentinella del Ministero evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. I 16 eventi sentinella del Min. Salute: 1. Procedura in paziente sbagliato; 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte); 3. Errata procedura su paziente corretto; 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure; 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0; 6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica; 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;

20 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita; 9. Morte o grave danno per caduta di paziente; 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale; 11. Violenza su paziente; 12. Atti di violenza a danno di operatore; 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero); 14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del Pronto Soccorso; 15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico; 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente.

21 Contenzioso Eventi Avversi Quasi Eventi (near miss) Pericoli

22 Lo strumento: la scheda di segnalazione Caratteristiche: anonima; spontanea; facoltativa la compilazione delle sue parti; utile per segnalare tutti i tipi di eventi; disponibile in versione cartacea ed elettronica; in sperimentazione.

23 Reperire la scheda Sito Internet Aziendale Reparto/Postazione MSA Direzione Sanitaria URP Chi segnala? Personale Struttura Paziente/Familiare Testimone evento Dopo la fase di sperimentazione Consegnare la scheda Direzione Sanitaria Referente Dove posizionare l urna? Facilitatore Punto di Raccolta U.O./Postazione MSA Ufficio Coordinamento 118 Risk Manager Aziendale URP

24 La Sperimentazione 1 a fase Durata: 3 mesi (1 febbraio 30 aprile 2010) Strutture coinvolte: U.O. Ortopedia e Microchirurgia Ricostruttiva P.O. Marino UU.OO. Ematologia e Ginecologia Oncologia P.O. Businco UU.OO. Anestesia e Rianimazione e Malattie Infettive P.O. SS. Trinità U.O. Pneumologia III P.O. Binaghi U.O. Medicina P.O. San Giuseppe Poliambulatorio Viale Trieste Distretto 1

25 La Sperimentazione 2 a fase Durata: 3 mesi (Giugno Ottobre 2010) Strutture coinvolte CTMO DH ONCOLOGICO P.O. Businco ONCOLOGIA MEDICA CTMO P.O. Binaghi CTMO P.O. Microcitemico MEDICINA P.O. SS. Trinità PS HOSPICE P.A. QUARTU SISTEMA TERRITORIALE DELL EMERGENZA

Documenti analoghi

LINEE GUIDA SEGNALAZIONE E MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA

LINEE GUIDA SEGNALAZIONE E MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA Pagina 1 di 12 INDICE 1. Premessa 2. Scopo / Obiettivi 3. Campo di applicazione 4. Definizioni 5. Lista eventi sentinella 6. Modifiche revisioni precedenti 7. Responsabilità/Attività 8. Modalità attività