Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute
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- Ambrogio Grosso
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1 Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a una malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente in ospedale 12. Violenza su operatore da parte di paziente 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente ad inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa e/o all interno del pronto soccorso 15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
2 Raccomandazioni disponibili sul sito del Ministero Raccomandazione n. 1, aprile 2005 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Pota Potassio KCL Raccomandazione n. 2, luglio 2006 Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materia materiale all interno del sito chirurgico Raccomandazione n. 3, luglio 2006 Identificazione corretta del sito chirurgico e della procedura Raccomandazione n. 4, novembre 2006 Prevenzione suicidio in paziente ricoverato Raccomandazione n. 5, marzo 2007 Prevenzione reazione emolitica grave causata da trasfusione di sangue od emoderivati e determinata da incompatibilità dei gruppi A-B-O e fattore Rh Raccomandazione n.6 Prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
3 Altre raccomandazioni in elaborazione R. per la prevenzione della morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica R. per la prevenzione dell errore clinico dovuto a malfunzionamento di dispositivi medici R. per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente R. per la prevenzione della morte o grave danno conseguente a un malfunzionamento del sistema di trasporto R. per la prevenzione della morte o grave danno conseguente l inadeguata attribuzione di triage
4 Una recente indagine statunitense ( Medmarx Data Report ), basata sulla segnalazione volontaria degli errori tra il 2000 ed il 2004 in 314 ospedali, ha evidenziato come la frequenza di errori nella somministrazione di farmaci nel reparto radiologico determini conseguenze dannose per il paziente con una frequenza sette volte maggiore che negli altri reparti dell ospedale. Nell inchiesta si afferma che gran parte degli errori di somministrazione o prescrizione di farmaci avrebbe potuto essere evitata con una migliore comunicazione tra il servizio di radiologia ed il reparto di provenienza del paziente (Di Denia Caminati : Risk management. Manuale teorico-pratico per le professioni dell assistenza ed. Carocci editore, 2007)
5 Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a una malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente in ospedale 12. Violenza su operatore da parte di paziente 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente ad inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa e/o all interno del pronto soccorso 15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
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8 Studio eseguito presso U.O. di radiologia dell Ospedale Bufalini di Cesena nel periodo settembre 2005 maggio 2006 : 525 eventi su un totale di prestazioni (0,6%) (Di Denia Caminati : Risk management. Manuale teorico-pratico per le professioni dell assistenza ed. Carocci editore, 2007) SCAMBIO di PAZIENTE: 20/525 CASI (3,81%) - esame attribuito ad altra persona con dati anagrafici simili - immagini attribuite al nome di altro paziente SCAMBIO di LATO: 20/525 CASI (3,81%) - errata indicazione di lato in fase di richiesta - errata indicazione di lato in fase di accettazione - indicazione errat di lato inserita su immagini correttamente acquisite
9 MANCATA o ERRATA COMPILAZIONE DI CONSENSO INFORMATO: 6/525 CASI (1,14%) MANCATA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE: 11/525 CASI (2,10%) CONDIZONI DEL PAZIENTE NON IDONEE PER LA ESECUZIONE DELL ESAME: 76/525 CASI (14,48%) MALFUNZIONAMENTO APPARECCHIATURE: 7/525 CASI (1,33%) MANCATA o ERRATA ARCHIVIAZIONE ESAME EFFETTUATO AL PACS: 295/525 CASI (55,81%) (Di Denia Caminati : Risk management. Manuale teorico-pratico per le professioni dell assistenza ed. Carocci editore, 2007) (O,35% DEL TOTALE DELLE PRESTAZIONI EFFETTUATE NELPERIODO DI OSSERVAZIONE!!!)
10 Studi di analisi degli errori in radiologia individuano in senso ampio le principali cause di errore e le azioni preventive/correttive utili a tenere sotto controllo il fenomeno, individuando le diverse aree sulle quali è necessario agire: risorse umane (gli eccessivi carichi di lavoro favoriscono gli errori) attrezzature e tecnologie, in senso ambivalente (obsolescenza/ novità) definizione di standard diagnostici ed operativi (l adesione a linee guida e protocolli diagnostici riduce le possibilità di errore lavoro di gruppo (lavorare in team affiatati con chiare definizioni dei ruoli può ridurre gli errori) analisi degli errori (partire dagli errori individuati per migliorare un processo ed evitare errori ulteriori) performance individuale (è necessario tenere conto delle competenze specifiche di ogni individuo) formazione continua FitzGerald R. Radiological error: analysis, standard setting, targeted instruction, and teamworking. Eur Radiol 2005; 15:
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12 In linea generale si può ritenere utile un approccio metodologico comune ed uniforme per tutte le attività e le procedure diagnostiche, che si basi su una corretta analisi dei singoli processi L analisi del processo dovrà tenere conto di diversi elementi caratterizzanti e variamente interconnessi (probabilità pre-test e post-test, riferimento a gold standard, misure di outcome se possibile e disponibili, manifestazioni di rischio chimico, biologico, organizzativo- nei confronti di pazienti e/o operatori) con l obiettivo prioritario di identificare le criticità principali del processo stesso per consentire la rilevazione, la misurazione e la conseguente pianificazione ed attivazione di idonee azioni preventivecorrettive MINISTERO DELLA SALUTE DIPARTIMENTO QUALITA Risk management in sanità. Il problema degli errori Commissione tecnica sul rischio clinico DM 5 marzo Roma marzo 2004
13 Allo scopo di individuare e possibilmente controllare i fattori di rischio e progettare ed attuare strategie e procedure che riducano la possibilità di rischio-errore, può essere utile identificare in ogni attività e percorso diagnostico almeno tre fasi principali caratterizzanti il processo: 1) fase pre-indagine/procedura differenziata per pazienti ricoverati ed ambulatoriali, i cui passaggi successivi possono essere individuati nella richiesta, nella prenotazione, nelle istruzioni al paziente riguardo ad eventuale preparazione, ed alla modalità di esecuzione dell indagine 2) fase di indagine/procedura vera e propria (che implica processi specifici per ogni tecnica o gruppo di tecniche affini) 3) fase post-indagine/procedura cioè controllo delle condizioni cliniche, se necessario, dimissione, redazione e consegna referto MINISTERO DELLA SALUTE DIPARTIMENTO QUALITA Risk management in sanità. Il problema degli errori Commissione tecnica sul rischio clinico DM 5 marzo Roma marzo 2004
14 personale medico personale di di segreteria personale personale personale infermieristico medico tecnico ausiliario di di radiologia radiologia personale personale medico di segreteria di radiologia personale di di segreteria medico Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) Prescrizione esame Prescrizione esame radiologico radiologico Preparazione esame Preparazione esame Esecuzione esame Esecuzione esame Refertazione Refertazione Fase di valutazione esiti Fase di valutazione esiti MINISTERO DELLA SALUTE DIPARTIMENTO QUALITA Risk management in sanità. Il problema degli errori Commissione tecnica sul rischio clinico DM 5 marzo Roma marzo 2004 valutazione identificazione dell opportunitàdi paziente valutazione della idoneitàdell esame esame radiologico invio quesito della clinico richiesta di eventuali per l esame controindicazioni piùidoneo in all esame base preparazione del paziente di (consenso informato) identificazione stampa delle programma del etichette del paziente di lavoro dell esame da da effettuare identificazione o del del del e e alla dell esame da da del ed invio effettuare invio esecuzione rinvio lettura o trasporto supporto esame del del digitale paziente ed alla invio reparto diagnostica delle immagini degenza indicata all archivio analisi e redazione stampa validazionee dei delle dei e referti trascrizione immagini dei elettronica dei dei Conferma della firma avvenuta dei referti refertazionereferti dei e del per la del eventuale dei e imbustaturacd/pellicole consegna analisi comunicazione del medico radiologo del ai dei referti ed ai e referti per la consegna consulenza reparto dei referti ai clinici e delle ed ai immagini pazientida parte del del medico
15 Incident Reporting e Audit (e altre procedure di Gestione del Rischio) DIAGRAMMA DI FLUSSO DI ATTIVITA RADIOLOGICA paziente ricoverato- ambulatoriale Di Denia Caminati : Risk management. Manuale teorico-pratico per le professioni dell assistenza - Ed. Carocci editore, 2007
16 Ad ogni momento o livello di un processo diagnostico possono essere individuati rischi, così come ad ogni livello può manifestarsi un evento avverso
17 Nel tentativo di controllare e ridurre i rischi connessi alla effettuazione di procedure diagnostiche la adozione di adeguati protocolli di analisi di ogni singolo processo può rappresentare un punto di partenza utile sia di per sé, sia per la possibilità di confronti tra strutture diverse R.Magritte: il tradimento delle immagini
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