Le indicazioni ed i progetti del Ministero della salute per la gestione del rischio clinico, per il coinvolgimento e la sicurezza dei cittadini

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Le indicazioni ed i progetti del Ministero della salute per la gestione del rischio clinico, per il coinvolgimento e la sicurezza dei cittadini"

Transcript

1 II GIORNATA DELLA SALUTE L alleanza con i cittadini Dal consenso informato al coinvolgimento nelle scelte di cura Savona, 15 dicembre 2007 Le indicazioni ed i progetti del Ministero della salute per la gestione del rischio clinico, per il coinvolgimento e la sicurezza dei cittadini Rosetta Cardone Ministero della Salute Direzione Generale Programmazione Sanitaria

2 Aspetti trattati Quadro di riferimento Contesto Internazionale Azioni del Ministero della Salute 1 Attività svolte 2 Attività in corso 3 Prospettive future

3 La sicurezza dei pazienti componente strutturale dei LEA aspetto specifico del tema generale del Governo clinico impatto sociale rilevanza nella politica sanitaria

4 Sicurezza dei pazienti Pazienti Professionisti grave danno relazioni interne ed disabilità esterne all organizzazione morte immagine professionale trattamenti aggiuntivi implicazioni legali costi personali e familiari Organizzazione credibilità del sistema risorse contenziosi

5 Principi etici nella sicurezza dei pazienti 1) Innanzi tutto non nuocere beneficence (omissione) non maleficence (commissione) 2) Confidenzialità: (Reporting vs Disclosure) 3) Resonsabilità/accountability (prospettica, retrospettiva) 4) Giustizia

6 Contesto Internazionale Unione Europea (high level group on patient safety) Consiglio d Europa Organizzazione Mondiale della Sanità - WHO (alliance for patient safety) Organizzazione per la cooperazione e o sviluppo economico (OCSE/OECD)

7 Piano Sanitario Nazionale La promozione del Governo clinico e la qualità nel Servizio Sanitario Nazionale: la sicurezza dei pazienti La formazione deve prevedere un livello nazionale, regionale ed aziendale Le attività di monitoraggio, devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravità di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni. Deve essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario

8 New deal per la salute: un nuovo patto della salute Giugno 2006 Le quattro sicurezze La sicurezza delle cure La sicurezza nei luoghi di lavoro e nell ambiente domestico La sicurezza ambientale La sicurezza alimentare

9 Patto per la Salute Intesa Tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano Il Patto per la salute è stato adottato su proposta del Ministro della Salute e del Ministro dell economia e finanze, condiviso dalla Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e di Bolzano, il 5 ottobre 2006 e prevede, tra l altro, al punto 4.10, di adottare un Programma nazionale per la promozione permanente della qualità nel Servizio sanitario nazionale

10 Obiettivi di politica sanitaria nazionale Qualità Promozione del governo clinico Educazione Continua in medicina Linee guida Misure di esito clinico Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico

11 Politica delle alleanze e coordinamento nazionale Gruppo di lavoro multidisciplinare- MDS MDS, ISS, ASSR, AIFA, Regioni e P.A.,, Aziende sanitarie FNMOCEO IPASVI,Cittadinanza Attiva, Università, ASSR Gruppo interregionale - Commissione Salute - rischio clinico

12 Gruppo di lavoro Individuare soluzioni operative per la definizione di: sistema di monitoraggio degli eventi avversi ed elaborazione raccomandazioni modalità di formazione per gli operatori sanitari promuovere il coinvolgimento dei pazienti Valutazione di aspetti assicurativi e medico legali in ambito di gestione aziendale del rischio clinico

13 Monitoraggio degli eventi avversi e soluzioni per la sicurezza

14 uno dei più frustanti aspetti della sicurezza dei pazienti è l apparente incapacità dei sistemi sanitari di imparare dai loro errori. Errori tragici continuano a verificarsi in molte situazioni ed in tutte le organizzazioni sanitarie. La migliore soluzione a tale problematica è lo studio dei nostri errori e la condivisione delle conoscenze apprese tramite lo sviluppo dei sistemi di segnalazione degli eventi avversi Leape

15 Etica e sicurezza dei pazienti L approccio di sistema: dalla indagine sull individuo all indagine sul sistema: raccolta e analisi di informazioni

16 Etica e sicurezza dei pazienti l errore diviene un indicatore di vulnerabilità e un opportunità di cambiamento e quindi obbliga alla trasparenza, all analisi e all adozione di misure correttive

17 Il monitoraggio degli eventi sentinella il progetto World Alliance for Patient Safety, (OMS) indica come priorità per i sistemi sanitari la promozione e lo sviluppo di politiche e pratiche sanitarie rivolte alla sicurezza dei pazienti, tra cui l istituzione dei sistemi di segnalazione degli eventi avversi

18 Il Piano Sanitario Nazionale pone enfasi, nell ambito delle attività di governo clinico, alle attività rivolte alla sicurezza dei pazienti ed in particolare prevede che le attività di monitoraggio devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravità di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile. Deve essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella.

19 Gli eventi sentinella: definizione un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell organizzazione Glossario Ministero della salute,2006

20 La definizione di grave danno Condizioni che determinano: disabilità permanente coma stato di malattia che determina prolungamento della degenza o cronicizzazione trauma maggiore conseguente a caduta di paziente trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva rentervento chirurgico rianimazione cardiorespiratoria richiesta di trattamenti psichiatrici e psicologici specifici in conseguenza di tentativi di suicidio o violenza subita nell ambito della struttura errori trasfusionali da incompatibilità AB0

21 Sistema di monitoraggio degli eventi avversi Eventi sentinella Eventi avversi Near misses

22 Sistema di monitoraggio nazionale degli eventi sentinella Obiettivi raccolta delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella occorsi nelle strutture del SSN analisi dei fattori contribuenti e determinanti per l accadimento degli eventi, focalizzata sui sistemi e sui processi elaborazione ed implementazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le strutture del SSN per minimizzare il rischio di accadimento degli eventi ritorno informativo alle strutture del SSN ed alle Regioni e P.A

23 La modalità di segnalazione degli eventi sentinella Il Sistema di monitoraggio è basato sulla segnalazione da parte delle strutture sanitarie Le schede per la segnalazione dell evento raccolte in un format prevedono: la raccolta di informazioni riguardanti la tipologia e le principali note descrittive dell evento l analisi dei fattori contribuenti e determinanti l evento il piano d azione messo in atto dalle aziende

24 Trasmissione del flusso eventi sentinella Scheda A (entro 7 giorni) - scheda B (entro 45 giorni) Referente rischio clinico/direzione generale/sanitaria Opzione 1 Regioni e P.A. Ministero della Salute Regioni e P.A. Opzione 2 Ministero della Salute

25 Protocollo Raccolta dati e analisi Eventi Sentinella Monitoraggio e valutazione Soluzioni

26 Risultati Settembre Febbraio 2007

27 Distribuzione di frequenza del tipo di evento sentinella Tipo evento n. % Suicidio in paziente ricoverato 20 16% Materiale ritenuto 14 11% Morte o disabilità permanente in neonato sano 12 10% Reazione trasfusionale (ABO) 9 7% Travaglio e/o parto 7 6% Errore di terapia farmacologica 6 5% Parte del corpo sbagliata 2 2% Paziente sbagliato 1 1% Violenza o maltrattamento 1 1% Altro evento avverso 51 41% Totale %

28 Categorizzazione dell evento Altro evento avverso Altro evento avverso Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico Gestione emergenza Complicanza post-anestesia Caduta di paziente Embolia Altro* Totale n % 27% 22% 12% 8% 6% 25% 100%

29 Analisi di cause e fattori contribuenti Schede inviate e compilate in modo corretto Schede inviate e non compilate in modo corretto Schede non inviate % 42% 18% Totale %

30 Analisi di cause e fattori contribuenti Procedure e Linee guida Inquadramento/assessment paziente Comunicazione Formazione/competenza personale Informazione Sistemi di sicurezza/strumenti protezione pazienti Strumenti/apparecchiature Totale cause e fattori % 19% 17% 12% 12% 9% 7% 100%

31 Piano di azione Si No Totale % 80% 100%

32 Criticità del sistema La qualità e la quantità delle informazioni sono strettamente dipendenti dall organizzazione che segnala l evento, dalla sua cultura della sicurezza: Capacità di investigare (RCA) Capacità di rispondere Difficoltà di investigare del livello nazionale Difficoltà di controllare l accuratezza dell informazione

33 Cosa abbiamo imparato Sottosegnalazione Paura di segnalare Atteggiamento difensivo Mancanza protezione legale

34 Cosa abbiamo imparato Capacità di indagine Bassa capacità di investigazione per comprendere i fattori che hanno contributo o causato gli eventi Metodologie per Analizzare gli eventi avversi Strumenti formativi per gli operatori sanitari Necessità di formazione specifica

35 Cosa abbiamo imparato Piano di azione locale Bassa capacità di reazione nel pianificare le azioni per prevenire il ripetersi di eventi Specifici programmi di formazione Diffusione di soluzioni per la sicurezza a livello nazionale e monitorare l implementazione Aumentare la responsabilità per l attuazione di piani di azione

36 Aggiornamento Nuovi eventi sentinella Morte o grave danno per caduta di paziente; Violenza su paziente; Violenza su operatore da parte di paziente; Morte o grave danno connesso al sistema di trasporto; Morte o grave danno connesso alla errata attribuzione di codifica presso il triage del pronto soccorso; Morte o grave danno da complicazione post chirurgica; Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno;

37 Aggiornamento Analisi delle cause e dei fattori contribuenti evento sentinella cause e fattori legati alla comunicazione cause e fattori umani cause e fattori ambientali cause e fattori legati alle tecnologie sanitarie

38 RACCOMANDAZIONI Assicurare la circolazione tempestiva di informazioni relative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Aumentare la consapevolezza che alcune procedure diagnostiche e terapeutiche possono causare danni gravissimi ai pazienti Offrire una strategia per implementare una risposta a livello aziendale ed effettuare un successivo monitoraggio e valutazione dell efficacia dell azione intrapresa

39 Elaborazione di Raccomandazioni L elaborazione delle Raccomandazioni prevede vari livelli di consultazione: Commissione tecnica presso il MdS Esperti e stakeholders esterni Commissione Salute- gruppo interegionale Feedback con le aziende e gli operatori, anche per recepire esempi di buone pratiche Monitoraggio dell implementazione delle Raccomandazioni

40 Raccomandazione elaborate consultazione regioni/aziende/ operatori Corretto uso sol. conc. KCl Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura Strumento o altro materiale ritenuto Suicidio di paziente in ospedale Morte materna correlata al travaglio e/o parto Reazione trasfusionale da incompatibilità da AB0

41 Raccomandazione elaborate consultazione regioni/aziende/ operatori Errori di terapia farmacologica Comunicazione evento avverso Violenza su operatore Caduta di paziente in ospedale Sistema di trasporto Attribuzione codice triage pronto soccorso

42 Raccomandazione elaborate consultazione regioni/aziende/ operatori Consenso informato Morte neonato sano Manutenzione dei dispositivi medici Violenza su paziente Ulcera da pressione Sicurezza studi MMG e PLS Sicurezza in sala operatoria

43 Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES) Il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES) è un programma co-finanziato dal Ministero della salute e dal CNIPA - Centro Nazionale per l Informatica nella Pubblica Amministrazione

44 La Formazione la cultura della sicurezza richiede competenza gli operatori sanitari devono conoscere i fattori tecnici, organizzativi, ambientali ed umani che concorrono a determinare gli errori Reason J. Managing the risks of organizational accidents. England: Ashgate Publishing; 1997

45 La formazione Corso di formazione rivolto a tutti gli operatori sanitari, fruibile con metodologia FAD, di concerto con FNOMCeO ed IPAVSVI Glossario Manuali per l analisi degli eventi avversi Documento di indirizzo sulle modalità di formazione degli operatori sanitari

46 DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari Corso di Formazione in collaborazione con: Federazione Nazionale Ordine Medici Chirurghi ed Odontoiatri

47 Formazione a distanza Il corso FAD sarà reso accessibile dai due portali federativi

48 Corso di Formazione obiettivi Riconoscere le motivazioni, anche etiche, per l impegno nei confronti della prevenzione e della gestione del rischio clinico nella pratica professionale quotidiana Riconoscere il valore e le potenzialità della documentazione clinica e gestionale per la prevenzione del rischio clinico e l analisi degli eventi ad esso correlati Compilare in forma corretta la documentazione e collaborare alla sua adeguata gestione ed archiviazione Identificare le funzioni connesse al rischio per le diverse figure professionali e le relative responsabilità

49 Corso di Formazione obiettivi Istruire i pazienti, i familiari, i volontari e gli operatori per la identificazione dei rischi, la prevenzione, la protezione dagli stessi, nonché la gestione dei danni e delle relative conseguenze Comunicare ai pazienti ed ai familiari eventuali eventi avversi, utilizzando metodi e strumenti efficaci Identificare le implicazioni in termini di rischio clinico delle tecnologie sanitarie Riconoscere le implicazioni organizzative ed economiche del rischio clinico

50 Glossario Obiettivo: Fornire un lessico comune Analisi di vari glossari nazionali ed internazionali Raccolta di termini di uso più frequente Scelta ed adattamento delle voci in relazione al contesto nazionale (125 voci)

51 Strumenti prodotti Manuale per Audit clinico Manuale per RCA Manuale per FMEA/FMECA

52 Rapporti con Università Documento di indirizzo sulle modalità di formazione degli operatori sanitari, che prevede l inserimento di crediti obbligatori nella formazione pre-laurea Ministero Università ha recentemente valutato positivamente questa proposta

53 Coinvolgimento degli stakeholder Cittadino, Paziente, Famiglia, Comunità Volontari Organizzazioni di rappresentanza degli utenti Personale Fornitori Categorie professionali Dirigenti Assicurazioni Giornalisti

54 GUIDE DEL MINISTERO DELLA SALUTE Guida per i cittadini: E la mia salute e io ci sono! Istruzioni per l uso 10 suggerimenti per il cittadino che entra in contatto con le strutture sanitarie Guida per i Familiari: PRENDERSI CURA INSIEME 10 regole d oro per AIUTARE i PROPRI CARI e la FAMIGLIA per una ASSISTENZA SICURA Guida per i Volontari: Osservare, ascoltare, chiedere, segnalare 10 regole d oro per collaborare alla Sicurezza dei Pazienti Guida per i pazienti degli studi odontoiatrici Guida per gli operatori: Siamo noi la sicurezza! Tutti assieme ci assumiamo la responsabilità 10 cose da non dimenticare per la sicurezza nei servizi sanitari Guida alle aziende del servizio sanitario

55 Guide per gli stakeholder Guida per i cittadini con disabilità Guida per i genitori

56 Aspetti assicurativi e medico legali in ambito di gestione aziendale del rischio clinico Analisi sentenze Rilevazione Nazionale (2005) Innovazioni normative (DDL,maggio 2007) Consenso informato

57 gli errori non possono essere eliminati. Noi possiamo ridurli, imparare da essi, migliorare le modalità di gestione e trattare in modo più giusto coloro che sono stati colpiti compresi gli operatori Virginia A. Sharpe, 2003

Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute

Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute Roma, 7-8 giugno 2007 Conferenza nazionale sui dispositivi medici Attualità e prospettive Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute Dott. Filippo Palumbo D.G. Programmazione Sanitaria Ministero

Dettagli

Il Risk assessment nei sistemi sanitari

Il Risk assessment nei sistemi sanitari Il Risk assessment nei sistemi sanitari Aula Magna Università degli Studi di Milano 20 Novembre 2007 Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 www.ministerosalute.it Cap. 4.4 La promozione del Governo clinico

Dettagli

Progetto Ministero della Salute SIFO

Progetto Ministero della Salute SIFO XXVIII Congresso Nazionale SIFO INNOVAZIONE E SALUTE PUBBLICA Efficacia a confronto con: Equità, Economia, Etica Progetto Ministero della Salute SIFO Favorire l implementazione della Raccomandazione Prevenzione

Dettagli

Gli strumenti di gestione del rischio

Gli strumenti di gestione del rischio Gli strumenti di gestione del rischio Patrizio Di Denia Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna patrizio.didenia@ior.it 19 Novembre 2008 Sappiamo che. Gestione del rischio Individuazione del rischio Incident

Dettagli

Procedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella

Procedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella Pagina di 1/5 ORIGINALE N CONSEGNATO A 1. Scopo...2 2. Campo di applicazione...2 3. Diagramma di flusso...2 4. Responsabilità...2 5. Descrizione delle attività...2 5.1. Definizione di Evento Sentinella...2

Dettagli

SISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA

SISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA SISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA Patrizio Di Denia Agenzia sanitaria Emilia-Romagna Riferimenti normativi Il Piano Sanitario Nazionale 2006 2008 prevede che le attività di monitoraggio

Dettagli

SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL

SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Dr. Filippo Bauleo Responsabile Unità Gestione Rischio Clinico ASL2 Umbria Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico

Dettagli

Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella

Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella Allegato 1 Linea di indirizzo 1/2010 Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella 1. Scopo Lo scopo di questa procedura è definire le responsabilità e le modalità di gestione

Dettagli

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008

Dettagli

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING PROCEDURA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS GESTIONE RISCHIO CLINICO SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING REVISIONE DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 0 GENNAIO

Dettagli

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Problematiche degli Eventi Avversi Silvana Romano Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Particolare attenzione Ambienti Attrezzature Formazione del personale Le Aziende Sanitarie Programmi di

Dettagli

SISTEMA DI MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA SOMMARIO

SISTEMA DI MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA SOMMARIO Pagina 1 di 6 SOMMAIO 1. Premessa...2 2. Scopo/Obiettivi...2 2.1. Scopo...2 2.2. Obiettivi...2 3. Campo di applicazione...2 4. Modifiche alle revisioni precedenti...3 5. Definizioni...3 6. Lista eventi

Dettagli

Master di II livello Clinical Risk Management Università degl Studi di Padova modulo 2 28 maggio-1 giugno 2007 Il rischio clinico: Politiche Nazionali Aspetti trattati Quadro di riferimento Azioni del

Dettagli

PA.GRC.05 - Allegato 1

PA.GRC.05 - Allegato 1 Azienda USL 3 Pistoia Ministero della Salute - Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella PA.GRC.05 - Allegato 1 PA.GRC.05 - Allegato 1 Ministero della Salute - Protocollo per il Monitoraggio

Dettagli

PROCEDURA TECNICO PROFESSIONALE LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA AZIENDALE DI

PROCEDURA TECNICO PROFESSIONALE LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA AZIENDALE DI Pagina 1 di 17 PROCEDURA TECNICO PROFESSIONALE PR.001.RC.DrQ LA PREPARATO VERIFICATO APPROVATO Direttore U. O. C. Rischio Clinico F.to Dott.ssa Maria C. Riggio Responsabile Qualità Aziendale F.to Dott.ssa

Dettagli

Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini

Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini Incident Reporting e audit Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini La gestione del rischio clinico è un processo sistematico di valutazione di rischi attuali e potenziali.

Dettagli

Segnalazione e gestione degli eventi sentinella

Segnalazione e gestione degli eventi sentinella AZIENDA SANITARIA LOCALE VCO Viale Mazzini 117 28887 OMEGNA (VB) Struttura: Unità di Gestione Rischio Clinico E-mail: Approvata da: Revisione: 00 Unità di Gestione Rischio Clinico Presidente Unità di Gestione

Dettagli

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali OSSERVATORIO NAZIONALE SUGLI EVENTI SENTINELLA Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella Luglio 2009 La presente versione, aggiornata

Dettagli

SIMES. Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanità. Potenza 22 aprile 2009

SIMES. Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanità. Potenza 22 aprile 2009 SIMES Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanità Potenza 22 aprile 2009 Dott.ssa Maria Pia Randazzo Direzione Generale Sistema Informativo Ufficio NSIS Simes - obiettivi Monitoraggio Imparare dall

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale Arezzo, Centro Affari e Convegni 28 novembre 1 dicembre 2007 II FORUM RISK MANAGEMENT IN SANITÀ GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale C. Favaretti Presidente SIHTA Direttore Generale

Dettagli

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro

Dettagli

Protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella

Protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella 1 di 15 1. SCOPO Il Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 individua, tra le azioni strategiche e gli obiettivi da raggiungere nel triennio, la promozione della sicurezza del paziente e la gestione del Rischio

Dettagli

Corso di formazione Sicurezza del paziente e gestione del rischio clinico

Corso di formazione Sicurezza del paziente e gestione del rischio clinico Corso di formazione Sicurezza del paziente e gestione del rischio clinico La prevenzione del suicidio in Ospedale Dr. Maurizio Belligoni Direttore Generale Agenzia Regionale Sanitaria Definizione di evento

Dettagli

Standard generali della qualità dei servizi. Attività assistenziale

Standard generali della qualità dei servizi. Attività assistenziale Standard generali della qualità dei servizi Attività assistenziale Fattori di Qualità Elementi misurabili Specificità Indicatore Valore Atteso Fonte Adeguatezza della segnaletica /no Accessibilità fisica,

Dettagli

Ministero della Salute

Ministero della Salute Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III Protocollo di Monitoraggio degli

Dettagli

LINEE DI INDIRIZZO PER LA SEGNALAZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI SENTINELLA 1. SCOPO

LINEE DI INDIRIZZO PER LA SEGNALAZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI SENTINELLA 1. SCOPO ZIEND SNITRI PROVINILE TNZRO LINEE DI INDIRIZZO PER L SEGNLZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI SENTINELL 1. SOPO Lo scopo di questa procedura è definire le responsabilità e le modalità di gestione, all interno

Dettagli

Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi

Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi RISK MANAGEMENT IN OSPEDALE Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio 1 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale 2 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale

Dettagli

Ministero della Salute

Ministero della Salute DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella Indice n. Titolo 1 INTRODUZIONE 2 LISTA

Dettagli

Errori medico-assistenziali ed organizzativi nelle attività sanitarie

Errori medico-assistenziali ed organizzativi nelle attività sanitarie Il Risk Management in sanità come opportunità di sviluppo EXPOSANITA Bologna, 25-26 Maggio 2006 Errori medico-assistenziali ed organizzativi nelle attività sanitarie Alessandro Ghirardini Ministero della

Dettagli

Ministero della Salute

Ministero della Salute Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELL ORDINAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA UFFICIO III EX DGPROGS Protocollo di Monitoraggio

Dettagli

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management )

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) Pagina 1 di 16 Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) PROCEDURA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Nome Data Funzione Nome Data Funzione Nome 11/2/13 Responsabile Risk

Dettagli

Centro Regionale Trapianti

Centro Regionale Trapianti PROTOCOLLO DI SEGNALAZIONE DI EVENTI AVVERSI Processo di donazione-trapianto (Incident reporting) Redazione AUTORIZZAZIONI Redazione / Aggiornamento Verifica Approvazione 20/07/10 Il Coordinatore del Centro

Dettagli

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE S.I.M.G. LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE Strumenti e metodi di identificazione ed analisi di eventi avversi. L approccio reattivo e proattivo Damiano Parretti Arezzo 26 febbraio

Dettagli

La sicurezza del paziente come. obiettivo prioritario per il sistema. sanitario

La sicurezza del paziente come. obiettivo prioritario per il sistema. sanitario Il riordinamento della sanità in Alto Adige A.O. Niguarda La sicurezza del paziente come obiettivo prioritario per il sistema sanitario Modelli di riferimento A.O. Niguarda Australian Patient Safety Foundation

Dettagli

LA GESTIONE DEL RISCHIO NEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE: Dalle origini al Piano-Programma

LA GESTIONE DEL RISCHIO NEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE: Dalle origini al Piano-Programma LA GESTIONE DEL RISCHIO NEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE: Dalle origini al Piano-Programma Programma Un movimento culturale mondiale Primi anni 2000 USA: : rapporto To err is human (nov. 01) Revisione e

Dettagli

Segnalazioni, analisi e follow up di eventi effettivi o potenziali

Segnalazioni, analisi e follow up di eventi effettivi o potenziali U.O. Accreditamento e Qualità PR.UQ.QPS-ISMETT001 PROCEDURA Pagina 1 di 7 INDICE I. POLITICA... 2 II. SCOPO..... 2 III. AMBITO DI APPLICAZIONE.... 2 IV. DEFINIZIONI. 2 V. PROCEDURA..... 3 REV. PROPOSTA

Dettagli

La responsabilità della sicurezza: una proposta operativa

La responsabilità della sicurezza: una proposta operativa La responsabilità della sicurezza: una proposta operativa Convegno M 3 : Medical Malpractice e Media Dott.ssa Alessandra De Palma Direttore UOC di Medicina Legale e Gestione Integrata del Rischio Azienda

Dettagli

Lo stato dell arte del Risk Management in Italia

Lo stato dell arte del Risk Management in Italia Sicurezza del Paziente e degli Operatori Sanitari: obiettivo comune per un assistenza di qualità A.O. San Filippo Neri Roma, 14 Dicembre 2011 Lo stato dell arte del Risk Management in Italia Alessandro

Dettagli

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico.

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. Allegato alla Delib.G.R. n. 46/17 del 22.9.2015 Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. 1. Modello organizzativo 1.1 Introduzione Il presente documento fonda ogni azione prevista sull importanza

Dettagli

Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma

Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma DEA sistema ad alto rischio 1 Elevatissimo numero di transazioni (relazionali,

Dettagli

PIANO PER IL RISK MANAGEMENT ANNO 2013.

PIANO PER IL RISK MANAGEMENT ANNO 2013. PIANO PER IL RISK MANAGEMENT ANNO 2013. 1 INDICE 1. PREMESSA 2. LA NORMATIVA NAZIONALE E REGIONALE 3. LE INDICAZIONI DEL MINISTERO 4. LE ATTIVITA DI CLINICAL RISK MANAGEMENT SVOLTE NELL ANNO 2012 5. IL

Dettagli

Risk Management Evolution. Milano 15 ottobre 2013

Risk Management Evolution. Milano 15 ottobre 2013 Risk Management Evolution Milano 15 ottobre 2013 Gestione del rischio clinico in un Azienda Ospedaliera Marco Rapellino Tipi di errore Errori attivi Azioni o decisioni pericolose commesse da coloro che

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO: METODO E STRUMENTI. Obiettivo: Descrivere la metodologia per la gestione del rischio clinico. Con quale metodo?

GESTIONE DEL RISCHIO: METODO E STRUMENTI. Obiettivo: Descrivere la metodologia per la gestione del rischio clinico. Con quale metodo? GESTIONE DEL RISCHIO: METODO E STRUMENTI Obiettivo: Descrivere la metodologia per la gestione del rischio clinico. Con quale metodo? Premessa indispensabile alla tematica di gestione del rischio è il COINVOLGIMENTO

Dettagli

Tavola rotonda su: RISCHIO CLINICO E RESPONSABILITA PROFESSIONALE

Tavola rotonda su: RISCHIO CLINICO E RESPONSABILITA PROFESSIONALE 14 giugno 2014 Tavola rotonda su: RISCHIO CLINICO E RESPONSABILITA PROFESSIONALE Maria Lucia Furnari U.O. Gestione Qualità e Rischio Clinico Direzione medica PO Di Cristina. Strategie per diminuire il

Dettagli

19% SUICIDIO O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE casi 166. 16,8% MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE casi 147

19% SUICIDIO O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE casi 166. 16,8% MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE casi 147 19% SUICIDIO O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE casi 166 16,8% MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE casi 147 5% REAZIONE TRASFUSIONALE PER INCOMPATIBILITÀ AB0 casi 44 4% MORTE, COMA O GRAVI

Dettagli

Accreditamento. Rischio clinico. Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico

Accreditamento. Rischio clinico. Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico Accreditamento Rischio clinico Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico Page 1 Il coordinatore : ha la responsabilità di sostenere lo sviluppo di una cultura basata sulla necessità

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE

GESTIONE DEL RISCHIO NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE GESTIONE DEL RISCHIO NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE Master di I livello in Infermieristica Forense: la responsabilità professionale-aspetti aspetti giuridici e deontologici Dott. Patrizio Di Denia Responsabile

Dettagli

Piano Annuale di Risk Management Anno 2014

Piano Annuale di Risk Management Anno 2014 Allegato n. 1 alla deliberazione n..del. Piano Annuale di Risk Management Anno 2014 20024 - Garbagnate Milanese - Viale Forlanini, 121 Tel.02.994.301 Cod. Fisc. e Part. IVA 12314450151 posta elettronica

Dettagli

Str St a r te t gie gie orga g nizzative v e pe pe la promozione ne e sicu c r u ezza del de pa zien e te n : te proce oc dur e,line lin e e

Str St a r te t gie gie orga g nizzative v e pe pe la promozione ne e sicu c r u ezza del de pa zien e te n : te proce oc dur e,line lin e e Strategie organizzative per la promozione e sicurezza del paziente: procedure, linee guida, gestione della documentazione. Dalla qualità alla responsabilità. Andrea Minarini Direttore U.O.C. Medicina Legale

Dettagli

L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI ITALIA 10/10/2010 BIOETICHE ENRICO LARGHERO 8 MILIONI RICOVERI/ANNO

L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI ITALIA 10/10/2010 BIOETICHE ENRICO LARGHERO 8 MILIONI RICOVERI/ANNO L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI BIOETICHE ENRICO LARGHERO ITALIA 8 MILIONI RICOVERI/ANNO 320.000 (4%) danni per errori medici ed eventi avversi 14.000-50.000 decessi 260 milioni

Dettagli

Rapporto sulle attività per la riduzione del rischio clinico anno 2010

Rapporto sulle attività per la riduzione del rischio clinico anno 2010 REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE Ctr. Papardo tel.090-3991 Messina Rapporto sulle attività per la riduzione del rischio clinico anno 2010 La riduzione del rischio

Dettagli

MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO.

MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO. ALLEGATO A MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO. il sistema organizzativo che governa le modalità di erogazione delle cure non è ancora rivolto al controllo in modo sistemico

Dettagli

Con rischio clinico si definisce la possibilità che un paziente subisca un danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa

Con rischio clinico si definisce la possibilità che un paziente subisca un danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa ??? La Clinical Governance è un sistema attraverso cui le organizzazioni sanitarie (Aziende Sanitarie) si rendono responsabili del continuo miglioramento della qualità dei loro servizi e della salvaguardia

Dettagli

ISTRUZIONE OPERATIVA SEGNALAZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI

ISTRUZIONE OPERATIVA SEGNALAZIONE E GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI ISTUZIONE OPEATIVA DEGLI EVENTI AVVESI EV. 01 PAG. 1/9 edazione: Dott. A. Capodicasa Dott. M.L. Furnari U.O. Gestione Qualità e ischio Clinico Dott. C. Arcuri Ufficio Stampa 1 ISTUZIONE OPEATIVA DEGLI

Dettagli

ASL AVELLINO Commissario Straordinario dott. Mario Nicola Vittorio Ferrante TITOLO DEL PROGETTO SVILUPPO DEGLI STRUMENTI DEL GOVERNO CLINICO E DELAL VALUTAZIONE DELLA QUALITA E DSELAL SICUREZZA DELEL PRESTAZIOINI

Dettagli

Le Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dei rischi in chirurgia: linee di indirizzo regionali di implementazione a livello aziendale

Le Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dei rischi in chirurgia: linee di indirizzo regionali di implementazione a livello aziendale Le Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dei rischi in chirurgia: linee di indirizzo regionali di implementazione a livello aziendale PREMESSA Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche

Dettagli

L infermiere e le responsabilità nel TRIAGE. Daniela Musca

L infermiere e le responsabilità nel TRIAGE. Daniela Musca L infermiere e le responsabilità nel TRIAGE Daniela Musca Infermiere di triage... Nasce nel 1996 in seguito alla pubblicazione delle linee guida sul sistema di emergenza urgenza sanitaria emanate dal Ministero

Dettagli

CORSO BREVE. Il rischio clinico

CORSO BREVE. Il rischio clinico CORSO BREVE Il rischio clinico OBIETTIVI Fornire Elementi Basilari(ABC) sul Risk Management Stimolare l attenzione degli operatori sul governo dei processi assistenziali Sensibilizzarli alla cultura dell

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE

GESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE Direzione del Servizio Infermieristico e Tecnico GESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE Annita Caminati e Roberta Mazzoni RISK MANAGEMENT Insieme di attività coordinate per gestire un organizzazione

Dettagli

SEGNALAZIONE EVENTI SENTINELLA (ALIMENTAZIONE FLUSSO SIMES) UU.OO. AZIENDALI. A cura di: Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico

SEGNALAZIONE EVENTI SENTINELLA (ALIMENTAZIONE FLUSSO SIMES) UU.OO. AZIENDALI. A cura di: Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico PRO 2 del 3 3 211 1 di 6 A cura di: Dott. Tommaso Mannone Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico INTRODUZIONE Gli eventi avversi sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale

Dettagli

8 PASSI DI PREVENZIONE A TUTELA DELLA SALUTE DEI BAMBINI

8 PASSI DI PREVENZIONE A TUTELA DELLA SALUTE DEI BAMBINI 8 PASSI DI PREVENZIONE A TUTELA DELLA SALUTE DEI BAMBINI LE PROPOSTE DELL ACP NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE PEDIATRICHE Il contesto - Le vaccinazioni rientrano in una funzione più ampia e articolata

Dettagli

La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA

La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA Vuillermin Giuliana Berti Pierluigi Ippolito Rita Azienda USL Regione Valle d Aosta Analisi del contesto L Azienda USL della

Dettagli

REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007

REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Il rischio clinico rappresenta l eventualità di subire

Dettagli

A CURA DI MARCO ZUCCONI INFERMIERE COORDINATORE PRESSO CHIRURGIA TORACICA AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA PREVENIRE GLI ERRORI, IMPARARE DAGLI ERRORI

A CURA DI MARCO ZUCCONI INFERMIERE COORDINATORE PRESSO CHIRURGIA TORACICA AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA PREVENIRE GLI ERRORI, IMPARARE DAGLI ERRORI 15 A CURA DI MARCO ZUCCONI INFERMIERE COORDINATORE PRESSO CHIRURGIA TORACICA AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA PREVENIRE GLI ERRORI, IMPARARE DAGLI ERRORI MANUALE DI SICUREZZA IN SALA OPERATORIA RACCOMANDAZIONI

Dettagli

Un problema di attualità: l osteonecrosi da bifosfonati

Un problema di attualità: l osteonecrosi da bifosfonati Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale Roma, 29 marzo 2011 Auditorium Biagio d Alba, Ministero della Salute - Roma Un problema di attualità: l osteonecrosi

Dettagli

Direzione Generale Sanità

Direzione Generale Sanità SICUREZZA DEL PAZIENTE E ACCREDITAMENTO IN ITALIA IL PERCORSO DI REGIONE LOMBARDIA Enrico Burato AO Carlo Poma di Mantova Gruppo di lavoro regionale per la programmazione delle attività di risk management

Dettagli

PROGETTO DI SVILUPPO DI UN SISTEMA INTEGRATO DI GESTIONE DEL RISCHIO OSPEDALIERO Redatto da: Dr. M. Maini Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo

PROGETTO DI SVILUPPO DI UN SISTEMA INTEGRATO DI GESTIONE DEL RISCHIO OSPEDALIERO Redatto da: Dr. M. Maini Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo PROGETTO DI SVILUPPO DI UN SISTEMA INTEGRATO DI GESTIONE DEL RISCHIO OSPEDALIERO Redatto da: Dr. M. Maini Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo PREMESSA Rispondere ai bisogni di salute della popolazione

Dettagli

Ministero della Salute

Ministero della Salute Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III. RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE

Dettagli

Il sistema di gestione del rischio clinico

Il sistema di gestione del rischio clinico Il sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA Identificazione dei rischi Incident reporting

Dettagli

Dott.ssa Maria Addolorata Vantaggiato Dirigente Medico Responsabile SSD Rischio Clinico, Edilizia ed Impiantistica Ospedaliera Azienda Ospedaliera di

Dott.ssa Maria Addolorata Vantaggiato Dirigente Medico Responsabile SSD Rischio Clinico, Edilizia ed Impiantistica Ospedaliera Azienda Ospedaliera di Dott.ssa Maria Addolorata Vantaggiato Dirigente Medico Responsabile SSD Rischio Clinico, Edilizia ed Impiantistica Ospedaliera Azienda Ospedaliera di Cosenza - Decreto Presidente della Repubblica 7 Aprile

Dettagli

Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post

Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post AGENZIA SANITARIA E SOCIALE REGIONALE ACCREDITAMENTO IL RESPONSABILE PIERLUIGI LA PORTA Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post D.Lgs. 229/99 I principi introdotti dal DLgs 502/92 art. 8

Dettagli

ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO

ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO 1.INTRODUZIONE Questo documento contiene le finalità e le indicazioni operative

Dettagli

ATTIVITA CONDOTTE PER RIDURRE IL RISCHIO CLINICO NEL 2010

ATTIVITA CONDOTTE PER RIDURRE IL RISCHIO CLINICO NEL 2010 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA POLICLINICO PAOLO GIACCONE PALERMO ATTIVITA CONDOTTE PER RIDURRE IL RISCHIO CLINICO NEL 2010 REDAZIONE Dr. Luigi Aprea - Dr. Alberto Firenze APPROVAZIONE Dr. Claudio Scaglione

Dettagli

Istituzione del sistema informativo dei servizi trasfusionali

Istituzione del sistema informativo dei servizi trasfusionali Testo aggiornato al 28 maggio 2009 Decreto ministeriale 21 dicembre 2007 Gazzetta Ufficiale 16 gennaio 2008, n. 13 Istituzione del sistema informativo dei servizi trasfusionali IL MINISTRO DELLA SALUTE

Dettagli

Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto Proposta di un percorso formativo integrato per la sicurezza de paziente

Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto Proposta di un percorso formativo integrato per la sicurezza de paziente Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto Proposta di un percorso formativo integrato per la sicurezza de paziente Verona, 15 dicembre 2008 Cinzia Bon Approccio integrato alla gestione del rischio Sicurezza

Dettagli

Dall assistenza ai malati al miglioramento della salute: il ruolo dell infermiere nella gestione corretta della terapia farmacologia

Dall assistenza ai malati al miglioramento della salute: il ruolo dell infermiere nella gestione corretta della terapia farmacologia Bergamo, 10 ottobre 2013 Dall assistenza ai malati al miglioramento della salute: il ruolo dell infermiere nella gestione corretta della terapia farmacologia Dr. Pierangelo Spada Direzione delle Professioni

Dettagli

Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA MASTER DI I LIVELLO

Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA MASTER DI I LIVELLO Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA GESIRAD MASTER DI I LIVELLO Scienze tecniche applicate alla gestione dei servizi informativi in diagnostica per immagini dott.ssa

Dettagli

F O R M A T O E U R O P E O

F O R M A T O E U R O P E O F O R M A T O E U R O P E O P E R I L C U R R I C U L U M V I T A E INFORMAZIONI PERSONALI Nome e cognome Ciampalini Susanna CMP SNN 58A42I046A Indirizzo Via delle Tamerici, 5 San Miniato (PI) Telefono

Dettagli

Progetto di prevenzione e gestione del Rischio Clinico ASL Roma B. Dott. Egidio Sesti

Progetto di prevenzione e gestione del Rischio Clinico ASL Roma B. Dott. Egidio Sesti Progetto di prevenzione e gestione del Rischio Clinico ASL Roma B Dott. Egidio Sesti Obiettivo generale Strutturazione di flussi informativi atti alla promozione della qualità dei processi organizzativi

Dettagli

Il ruolo delle Associazioni. Roberto Cocci Presidente Diabete Forum (giovani e adulti uniti per il diabete)

Il ruolo delle Associazioni. Roberto Cocci Presidente Diabete Forum (giovani e adulti uniti per il diabete) Il ruolo delle Associazioni Roberto Cocci Presidente Diabete Forum (giovani e adulti uniti per il diabete) Perchè parlare di coinvolgimento Il coinvolgimento dei pazienti/cittadini nella progettazione,

Dettagli

Responsabile del procedimento. Vedi nota (2) Vedi nota (4) Vedi nota (3) Vedi nota (1) Vedi nota (5)

Responsabile del procedimento. Vedi nota (2) Vedi nota (4) Vedi nota (3) Vedi nota (1) Vedi nota (5) Prospetto ricognizione procedimenti amministrativi aziendali Denominazione BUONE PRASSI - UOC QUALITÀ E RISK MANAGEMENT Procedimento Amministrativo per la gestione dell iter giuridico amministrativo volto

Dettagli

Accreditamento volontario: l esperienza americana della JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

Accreditamento volontario: l esperienza americana della JOINT COMMISSION INTERNATIONAL Accreditamento volontario: l esperienza americana della JOINT COMMISSION INTERNATIONAL In un precedente articolo ho affrontato l importanza del tema della certificazione ISO 9001 per una struttura sanitaria

Dettagli

Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI

Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI In base alla delibera della Giunta Regionale N 225 del 3/4/2006, la direzione sanitaria

Dettagli

Lo sviluppo del Risk Management in Regione Piemonte

Lo sviluppo del Risk Management in Regione Piemonte La Cultura della Sicurezza in sala Operatoria Fondazione A.Pinna Pintor 22 Novembre 2008 Lo sviluppo del Risk Management in Regione Piemonte Marco Rapellino Coordinatore Scientifico Gruppo Rischio Clinico

Dettagli

PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015. Innovazione e cambiamento al servizio del management

PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015. Innovazione e cambiamento al servizio del management Innovazione e cambiamento al servizio del management PROGETTI FORMATIVI PER LE PROFESSIONI SANITARIE, 2015 Le nuove proposte per lo sviluppo del Dossier Formativo nell'area dell organizzazione, della qualità,

Dettagli

Regione Marche. Il governo, la sostenibilità, l innovazione e lo sviluppo del SSR per la salute del cittadino marchigiano

Regione Marche. Il governo, la sostenibilità, l innovazione e lo sviluppo del SSR per la salute del cittadino marchigiano Regione Marche Il governo, la sostenibilità, l innovazione e lo sviluppo del SSR per la salute del cittadino marchigiano Argomento: Qualità e sicurezza del sistema 1 Inquadramento realtà regionale: Qualità

Dettagli

LE BUONE PRATICHE: SICUREZZA IN SALA OPERATORIA ESPERIENZE REGIONALI A CONFRONTO. mmm. Le buone pratiche: esperienze aziendali

LE BUONE PRATICHE: SICUREZZA IN SALA OPERATORIA ESPERIENZE REGIONALI A CONFRONTO. mmm. Le buone pratiche: esperienze aziendali mmm Le buone pratiche: esperienze aziendali Sicurezza in sala operatoria: le strategie dell A.O.R San Carlo di Potenza Dott.ssa Patrizia Chierchini Direttore Sanitario - AOR San Carlo - Potenza Le buone

Dettagli

Il problema dei farmaci

Il problema dei farmaci Presentazione del Manuale Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza delle Cure negli Ambulatori dei MMG e PdF Roma, 16 marzo 2010 Auditorium Lungotevere Ripa, 1 Il problema dei farmaci Susanna Ciampalini

Dettagli

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE Le presenti linee di indirizzo regionali per la gestione del rischio clinico nelle Aziende Ospedaliere e nelle Aziende Unità

Dettagli

La prevenzione delle cadute in ospedale

La prevenzione delle cadute in ospedale La prevenzione delle cadute in ospedale Coordinatori: Tommaso Bellandi, Laura Rasero e Donatella Rizzini Supervisori: Stefania Rodella e Riccardo Tartaglia http://www.salute.toscana.it/sst/rischio-clinico.shtml

Dettagli

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato LA HARVARD MEDICAL PRACTICE, ATTRAVERSO LA REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, HA STIMATO LA PERCENTUALE DI ERRORE NELL ORDINE DEL 3,7% DEI RICOVERI

Dettagli

Corso di Aggiornamento

Corso di Aggiornamento Corso di Aggiornamento La La professione infermieristica ed il risk management: metodi e strumenti per migliorare la sicurezza Principi fondamentali ed aspetti culturali del risk management Concetta Crisanti

Dettagli

PIANO ANNULAE 2012 PER LA SICUREZZA E LA GESTIONE DEL RISCHIO AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA POLICLINICO S.ORSOLA MALPIGHI BOLOGNA

PIANO ANNULAE 2012 PER LA SICUREZZA E LA GESTIONE DEL RISCHIO AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA POLICLINICO S.ORSOLA MALPIGHI BOLOGNA 1 Definizione Obiettivi Strategici Aziendali Gestione del Rischio 2 Adozione del registro dei pericoli e mappatura delle prevalenti criticità aziendali Redazione del documento Sicurezza delle Cure con

Dettagli

Assistenza multiprofessionale e multispecialistica integrata ai bambini con malattie rare e croniche complesse

Assistenza multiprofessionale e multispecialistica integrata ai bambini con malattie rare e croniche complesse Assistenza multiprofessionale e multispecialistica integrata ai bambini con malattie rare e croniche complesse Giovanni Corsello, Maria Piccione Dipartimento di Promozione della Salute e Materno-Infantile

Dettagli

Patient Safety Walkaround: esperienza di un Azienda Sanitaria del Veneto

Patient Safety Walkaround: esperienza di un Azienda Sanitaria del Veneto Patient Safety Walkaround: esperienza di un Azienda Sanitaria del Veneto Dott.ssa Silvia Pierotti Azienda ULSS 18 Rovigo Direzione Medica Ospedaliera 1 Indice Patient Safety Walkaround (SWR) - descrizione

Dettagli

Procedura Aziendale. Rapporti con i mass media

Procedura Aziendale. Rapporti con i mass media Pag. 2 di 7 SCOPO L Azienda USL 7 di Siena, all interno delle attività della, prevede la gestione dell informazione verso i mass media (stampa, radiofonici, televisivi ed on line). Nella complessa rete

Dettagli

Appropriatezza Clinica, Strutturale, Tecnologica e Operativa

Appropriatezza Clinica, Strutturale, Tecnologica e Operativa Appropriatezza Clinica, Strutturale, Tecnologica e Operativa Sandro Gentile Roma, Ministero della Salute 27 settembre 2011 Appropriatezza clinica Appropriatezza diagnostica Obiettivi terapeutici Educazione

Dettagli

L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA. Antonio Silvestri Risk Manager

L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA. Antonio Silvestri Risk Manager L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA Antonio Silvestri Risk Manager 1982 I RAPPORTO ISTISAN 1982 Indagine conoscitiva sulle infezioni ospedaliere negli

Dettagli

ALESSANDRO MARIO GIOVANNI GHIRARDINI

ALESSANDRO MARIO GIOVANNI GHIRARDINI C U R R I C U L U M V I T A E D I A L E S S A N D R O M A R I O G I O V A N N I G H I R A R D I N I 1. INFORMAZIONI PERSONALI Nome Indirizzo ALESSANDRO MARIO GIOVANNI GHIRARDINI VIA GATTESCHI,52 Telefono

Dettagli

Semantica e tassonomia del risk management:

Semantica e tassonomia del risk management: Il risk management nelle attività del territorio Semantica e tassonomia del risk management: la gestione del rischio nei servizi sanitari di base Dott.ssa Simona Amato 22 maggio 2013 Errare humanum est,

Dettagli