SISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA

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1 SISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA Patrizio Di Denia Agenzia sanitaria Emilia-Romagna

2 Riferimenti normativi Il Piano Sanitario Nazionale prevede che le attività di monitoraggio devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravità di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile. Deve essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella. P. Di Denia - ASR RER 2

3 Piramide degli eventi indesiderati Gli eventi avversi e gli eventi sentinella rappresentano solo la punta dell iceberg degli eventi indesiderati che avvengono in una struttura sanitaria eventi sentinella eventi avversi eventi senza danni near-miss P. Di Denia - ASR RER 3

4 Il Ministero della Salute Il Ministero della Salute nel 2005 ha attivato, in via sperimentale, un protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella con l obiettivo di condividere con le Regioni e le Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza. P. Di Denia - ASR RER 4

5 Monitoraggio degli eventi sentinella Il monitoraggio degli eventi sentinella comprende, oltre alla raccolta ed analisi delle informazioni, anche la produzione e la successiva implementazione delle raccomandazioni specifiche per minimizzare il rischio di accadimento di questi particolari eventi avversi, nonché il ritorno informativo alle strutture del SSN per accrescere la cultura della sicurezza dei pazienti. P. Di Denia - ASR RER 5

6 Ministero della Salute Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella Obiettivi Definizione di evento sentinella Definizione di danno Lista eventi sentinella Processo decisionale in caso di evento avverso Modalità trasmissione flusso ad hoc P. Di Denia - ASR RER 6

7 Obiettivi A LIVELLO CENTRALE (Ministero della Salute/Regioni e P.A.) raccolta ed analisi delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella elaborazione e disseminazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le strutture del SSN valutazione dell implementazione da parte delle strutture sanitarie delle raccomandazioni ritorno informativo alle strutture del SSN A LIVELLO LOCALE (Aziende sanitarie) raccolta delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella analisi dei fattori contribuenti e determinanti per l accadimento l degli eventi stessi individuazione ed implementazione delle azioni preventive verifica dell effettiva effettiva implementazione delle azioni preventive e della loro efficacia sul campo P. Di Denia - ASR RER 7

8 Definizione: Evento sentinella Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell organizzazione. (Ministero( della Salute) P. Di Denia - ASR RER 8

9 Definizione del danno Sono da considerarsi eventi sentinella quegli eventi che determinano i seguenti esiti o condizioni cliniche Esiti direttamente collegati all evento sentinella Morte Disabilità permanente Coma Stato di malattia persistente dopo la dimissione Fratture di qualsiasi entità Trattamenti/terapie/procedure ulteriori da attuarsi in conseguenza dell evento sentinella Trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva Reintervento chirurgico Rianimazione cardio respiratoria Trattamenti terapeutici con ulteriori farmaci che non sarebbero stati altrimenti necessari (per esempio antibiotici) Richiesta di indagini diagnostiche di maggiore complessità (per esempio TAC) Richiesta di trattamenti psichiatrici e psicologici specifici in conseguenza di tentativi P. Di di Denia suicidio - ASR RER o violenza subita nell ambito 9della struttura

10 Lista Eventi Sentinella Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sanodi peso >2500 grammi non correlata a una malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente in ospedale 12. Violenza su operatore da parte di paziente 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14.Morte o grave danno conseguente ad inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa e/o all interno del pronto soccorso 15. Morte o grave da no imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente P. Di Denia - ASR RER 10

11 Processo decisionale in caso di Evento avverso non prevenibile e non dovuto ad errore evento avverso Grave danno o morte Segnalazione evento sentinella al Ministero della Salute/Regioni e P.A. Evento avverso Evento avverso prevenibile e dovuto ad errore Indagine interna Near miss Non grave danno P. Di Denia - ASR RER 11

12 Modalità di trasmissione degli eventi sentinella Modalità di trasmissione per la Scheda A (entro 7 giorni) e la Scheda B (entro 45 giorni) Opzione 1 Referente rischio clinico/direzione generale/sanitaria Opzione 2 Regioni e P.A. Ministero della Salute Regioni e P.A. Ministero della Salute P. Di Denia - ASR RER 12

13 Le raccomandazioni Il monitoraggio degli eventi sentinella comprende, oltre alla raccolta delle informazioni, anche la produzione e la successiva implementazione di raccomandazioni specifiche per minimizzare il rischio di accadimento di questi particolari eventi avversi. P. Di Denia - ASR RER 13

14 Raccomandazioni disponibili sul sito del Ministero Raccomandazione n. 1, aprile 2005 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio ssio KCL Raccomandazione n. 2, luglio 2006 Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico Raccomandazione n. 3, luglio 2006 Identificazione corretta del sito chirurgico e della procedura Raccomandazione n. 4, novembre 2006 Prevenzione suicidio in paziente ricoverato Raccomandazione n. 5, marzo 2007 Prevenzione reazione emolitica grave causata da trasfusione di sangue od emoderivati e determinata da incompatibilità dei gruppi A- B-O e fattore Rh Raccomandazione n.6 Prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto P. Di Denia - ASR RER 14

15 Altre raccomandazioni in elaborazione R. per la prevenzione della morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica R. per la prevenzione dell errore clinico dovuto a malfunzionamento di dispositivi medici R. per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente R. per la prevenzione della morte o grave danno conseguente a un malfunzionamento del sistema di trasporto decesso R. per la prevenzione della morte o grave danno conseguente l inadeguata attribuzione di triage P. Di Denia - ASR RER 15

16 Proposta di monitoraggio degli eventi sentinella mediante il sistema di Incident reporting

17 Protocollo ministeriale Eventi Sentinella 1. Scheda A (scheda di segnalazione degli eventi sentinella) 2. Scheda B (scheda per la Root cause analysis) P. Di Denia - ASR RER 17

18 SCHEDA A MINISTERIALE PER LA SEGNALAZIONE DELL EVENTO SENTINELLA Agenzia sanitaria Denominazione struttura sanitaria: ASL /A.O. di appartenenza: Regione Provincia.. Referente per la compilazione:... Qualifica. Tel. .. Data compilazione:././.. P. Di Denia - ASR RER 18

19 SCHEDA A SEGNALAZIONE DELL EVENTO SENTINELLA Agenzia sanitaria LISTA EVENTI SENTINELLA per favore indichi con il simbolo [X] l Evento Sentinella che è avvenuto: 1 Procedura in paziente sbagliato 2 Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3 Errata procedura in paziente 4 Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5 Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO 6 Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica 7 Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8 Morte in neonato sano di peso >2500 g 9 Morte o grave danno per caduta di paziente 10 Suicidio o tentato suicidio di paziente 11 Violenza su paziente 12 Violenza su operatore da parte di paziente 13 Morte o grave danno connesso al sistema di trasporto 14 Morte o grave danno connesso alla errata attribuzione di codifica presso il triage del pronto soccorso 15 Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico 16 Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno P. Di Denia - ASR RER 19

20 SCHEDA A SEGNALAZIONE DELL EVENTO SENTINELLA Agenzia sanitaria Data in cui si è manifestato l evento sentinella:...ora:... Unità Operativa in cui si è manifestato l evento o è ricoverato il paziente: L Luogo dove si è verificato l incidente (es. reparto di degenza, sala operatoria, terapia intensiva, ambulatorio, bagni, scale, ambulanza, domicilio,ecc.):... Sesso paziente: M _ F _ Età paziente 0 _ 1-14 _ _ _ _ 85+ _ Breve descrizione dell evento: P. Di Denia - ASR RER 20

21 SCHEDA A SEGNALAZIONE DELL EVENTO SENTINELLA Agenzia sanitaria Esito dell evento: Morte _ Disabilità permanente _ Coma _ Stato di malattia persistente dopo la dimissione _ Fratture di qualsiasi entità _ Trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva _ Reintervento chirurgico _ Rianimazione cardio respiratoria _ Trattamenti terapeutici con ulteriori farmaci che non sarebbero stati altrimenti necessari (per esempio antibiotici) _ Richiesta di indagini diagnostiche di maggiore complessità (per esempio TAC) _ Richiesta di trattamenti psichiatrici e psicologici specifici in conseguenza di tentativi di suicidio o violenza subita nell ambito della struttura _ Altro (specificare)... Cause e fattori che possono aver determinato l evento o contribuito in qualche modo: P. Di Denia - ASR RER 21

22 Segnalazione degli eventi sentinella con il sistema di Incident reporting P. Di Denia - ASR RER 22

23 P. Di Denia - ASR RER 23

24 Alcuni esempi di eventi segnalati al Ministero della salute Tipologia evento sentinella: Suicidio o tentato suicidio di paziente L infermiere di turno entrando in camera di degenza notava l assenza del paziente; la finestra della camera era aperta. Veniva avvisata la Portineria che trovava il corpo privo di vita del malato nel cortile interno. Reperiti gli effetti personali del paziente (ciabatte..) su un tavolino adiacente la finestra aperta, pertanto presumibile suicidio. Tipologia evento setinella: Morte o grave danno per caduta di paziente Il paziente è caduto dal letto nel girarsi sul fianco dx; il paziente vigile ed orientato era assistito dalla moglie. L'infermiera responsabile ha riferito che la moglie era una persona con buona capacità di giudizio, anche se apprensiva. Sul diario infermieristico si legge che il paziente era stato lucido fino a quel momento, mentre subito dopo l'accaduto si presenta pallido, poco presente. Sul diario clinico si legge: paziente confuso, presente ferita lacero-contusa dorso mano dx. In seguito all evento è stato effettuato un intervento chirurgico per una raccolta emorragica a livello addominale con successiva assistenza intensiva per un totale di un mese di degenza relativa alla complicanze clinica subentrata. P. Di Denia - ASR RER 24 Il paziente è deceduto il 27/06/2007.

25 Tipologia evento sentinella: Morte o grave danno per caduta di paziente In corso di esecuzione di esame radiologico, mentre il tecnico procedeva alla lettura dell immagine nel dispositivo digitale, la paziente nel tentativo di scendere dal letto collocato in diagnostica cade. La paziente viene ricoverata in TI dove decede dopo 5 giorni. Tipologia evento sentinella: Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO Scambio di unità di sangue non compatibile. Una Infermiera ha trasfuso, senza la presenza del medico, una unità di sangue A pos. a paz. O pos. senza fare l'identificazione della paz. Il medico aveva precedentemente controllato e documentato in cc. la compatibilità dell'unità di sangue con la paziente A pos. per la quale il sangue era stato richiesto, ma la trasfusione era stata rinviata perchè la paz. stava mangiando. Trasferimento ad unità di terapia intensiva con degenza di 3 gg dove sono state effettuati accertamenti diagnostici. P. Di Denia - ASR RER 25

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