LA SICUREZZA DEI PAZIENTI

Transcript

1 LA SICUREZZA DEI PAZIENTI DEGLI OPERATORI E DEL SSN E SSR Luciana Bevilacqua Milano, 8 Maggio 2018

2 LA LEGGE 8 MARZO 2017, N.24 «Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie»

3 Art.1 Sicurezza delle cure in Sanità La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell interesse dell individuo e della collettività. 2. La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all erogazione di prestazioni sanitarie e l utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative. 3. Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, è tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti che vi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.

4 Art. 3 Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità 4. L Osservatorio, nell esercizio delle sue funzioni, si avvale anche del Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (SIMES), istituito con decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali 11 dicembre 2009, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 8 del 12 gennaio 2010.

5

6 Programma del corso 1 Analisi di casi 2 3 Definizioni Dati eventi avversi / sinistri 4 Esercitazioni e discussione

7 CASO 1

8 Figli si? Una donna di 22 anni, nubile, che non desidera avere figli, si reca dal medico per eseguire un test di gravidanza. Dopo aver raccolto le urine, le consegna al laboratorio. Contemporaneamente avviene la consegna di un altro esame urine, non etichettato. Dopo 5 minuti il medico viene informato che il gravindex e negativo e informa la paziente che se ne va molto sollevata. Immediatamente dopo il medico viene informato che vi e stato uno scambio di provette e che il test e positivo. Vengono richiamate entrambe le pazienti per rifare il test

9 ESERCITAZIONE

10 Ci sono stati errori? Se sì, quali?

11 CASO 2

12 La siringa Un uomo di 77 anni in terapia con eparina per un recente episodio di tromboembolismo venoso, si presenta in PS per vertigini. In PS si riscontra una F.C. di 44 che e motivata da un incremento di terapia con beta bloccanti che il paziente assume per ipertensione. Il medico prepara una siringa di atropina che dovrebbe essere somministrata, anche a domicilio, in modo autonomo, nel caso in cui il battito cardiaco si riducesse ulteriormente. Mentre il paziente e in P.S. la frequenza cardiaca si normalizza per cui viene dimesso con il consiglio di diminuire la terapia con beta bloccanti; gli viene consigliata inoltre la prosecuzione della somministrazione di una ulteriore dose di eparina per alcuni giorni.

13 Il farmacista, prima della dimissione, gli consegna 10 fiale di eparina e gli spiega come somministrare a casa la terapia s.c. due volte al giorno. Il paziente sembra non capire molto, ma il farmacista si augura che a casa il paziente esegua correttamente la terapia. Al momento della dimissione, il paziente oltre alle 10 fiale di eparina, preleva anche quella di atropina che era stata lasciata sul comodino e rientra a domicilio. Il giorno successivo, a casa, cerca di iniettarsi l atropina ma il farmaco esce sulla cute dell addome per cui non si somministra nulla Il paziente chiama il farmacista che chiede il nome del farmaco e tranquillizza il paziente

14 ESERCITAZIONE

15 Ci sono stati errori? Se sì, quali?

16 Errore Fallimento nella pianificazione e/o nell esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell obiettivo desiderato

17 Ci sono stati errori? Se sì, quali? Hanno provocato un danno? Se sì, quale?

18 Danno Alterazione, temporanea o permanente, di una parte del corpo o di una funzione fisica o psichica (compresa la percezione del dolore)

19 CASO 3

20 Mark my tool Un uomo di 45 anni viene sottoposto ad avulsione di due denti molari in anestesia; al risveglio dall anestesia si accorge che erano stati estratti i due molari superiori a destra invece che a sinistra. Il paziente viene rischedulato la settimana successiva per l estrazione dei due denti cariati

21 ESERCITAZIONE

22 Ci sono stati errori? Se sì, quali?

23 Ci sono stati errori? Se sì, quali? Hanno provocato un danno? Se sì, quale?

24 Domande: E UN EVENTO AVVERSO? E UN EVENTO SENTINELLA? E UNA COMPLICANZA?

25 Evento avverso Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile

26 Evento sentinella Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e b) l implementazione delle adeguate misure correttive.

27 Complicanza Aggravamento delle condizioni di salute che rende più difficile l'esito positivo di una malattia o di un intervento chirurgico Con il lemma complicanza la medicina legale designa solitamente un evento,insorto nel corso dell iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile,non sarebbe evitabile.

28 LE 16 CATEGORIE DI EVENTI SENTINELLA 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 g non correlata a malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente 12. Atti di violenza a danno di operatore 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto 14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage 15. Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico 16. Ogni ALTRO evento avverso che causa morte o grave danno

29 CASO 4

30 Il potassio Un uomo di 72 anni viene ricoverato per polmonite ed iponatremia; durante la terza notte di ricovero il medico di guardia viene chiamato per un valore critico di potassio 2.2 ( v.n.) Il medico prescrive un ECG e terapia con potassio. Mentre sta scrivendo, cerca gli esami precedenti del paziente per verificarne l andamento e si rende conto che il paziente non aveva precedenti valori di K e non era stato neppure eseguito un controllo. Chiama l infermiera la quale verifica che il valore attribuito al paziente in effetti era di un altro paziente con nome simile.

31 Ci sono stati errori? Se sì, quali?

32 Ci sono stati errori? Se sì, quali? Hanno provocato un danno? Se sì, quale?

33 Near miss Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per : caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente

34

35 concezione organizzativa dell errore non è sufficiente individuare chi ha sbagliato è necessario comprendere come e perché è stato possibile l errore e le barriere del sistema hanno fallito ERRORI LATENTI ERRORI ATTIVI Decisioni Strategiche Condizioni che favoriscono l errore Errori Difese Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono le violazioni Violazioni Difese Organizzazione Ambiente di lavoro Persone

36 LA GESTIONE E GLI STRUMENTI DEL RM Conoscere Analizzare Prevenire Misurare Mantenere il miglioramento

37 Sintesi: Conoscere: flussi informativi, cartelle cliniche, reclami, encomi, incident reporting, interviste strutturate (SWA)..Peer review Analizzare: reattivi : RCA/Audit clinico,. proattivo FMEA/FMECA.. Prevenire : automazione, raccomandazioni, check list, formazione, procedure, linee guida, documentazione clinica, farmacista di reparto,stewardship.. Misurare : indicatori di processo ed esito, PNE, Mantenere il miglioramento : PDCA

38 Strumento reattivo: Root Cause Analysis un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug Doing Less Harm

39 Root Cause Analysis per l analisi del rischio clinico L attenzione si sposta dall individuo alla catena di eventi che hanno portato al verificarsi dell errore finale e dell evento avverso.

40 Basi concettuali su cui poggia la RCA non è sufficiente individuare chi ha sbagliato è necessario comprendere come e perché è stato possibile l errore e le barriere del sistema hanno fallito

41 abbiamo imparato..

42 sitografia Ministero salute: qualità e sicurezza, e strumenti (RCA, FMECA, SWR, Audit) Catino: da Linate a Chernobyl Vincent: patient safety Atul Gawande: check list (nhs) m&m ahrq Canada; Australia

43