Gli errori umani in Sanità. Prevenirli, gestirli e controllarli

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1 Gli errori umani in Sanità. Prevenirli, gestirli e controllarli Prevenzione e gestione del Rischio Clinico nella Sanità Marco Rapellino Direttore SCDO QRMA, AOU S.Giovanni Battista, Torino Coordinatore Scientifico Gruppo Rischio Clinico Regione Piemonte

2 I cultori di Risk Management in Sanità L Oratore LL Artista LL Osservatore IIlIl Lavoratore Lo Studioso IlIl Mago

3 I cultori di Risk Management in Sanità L Inventore L Estroso

4 I cultori di Risk Management in Sanità Condottieri?Condottieri?

5 I cultori di Risk Management in Italia

6 Il Rischio in Sanità EVENTO (Incident) Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente o di un operatore Ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature Ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso

7 Evento evitato (Near miss o close call) Evento avverso, che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato ( Le barriere di Reason ) La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO Ministero della Salute, 2006 Fiandra -Glossario

8 Evento sentinella (Sentinel event) Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e b) l implementazione delle adeguate misure correttive. La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO Ministero della Salute, 2006

9 Errore medico Non è sinonimo di errore del medico! Èil verificarsi di un evento insorto nel corso di una procedura che può vedere coinvolti anche altri professionisti sanitari Fiandra -Glossario

10 Gestione del rischio clinico (Clinical Risk Management) Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO Ministero della Salute, 2006 Fiandra -Glossario

11 Le fasi del Risk Management in Sanità Identificazione del rischio e degli eventi avversi Analisi degli eventi avversi Impostazione e applicazione di misure di prevenzione e correzione Monitoraggio dei processi e degli outcome Revisione della situazione e nuove misure

12 Identificazione del rischio e degli Reclami presso URP eventi avversi Richieste di risarcimento o contenzioso Analisi delle SDO Analisi documentale delle cartelle cliniche Riunioni con operatori Analisi di eventi sentinella Incident Reporting Osservazione diretta dell assistenza sul paziente

13 Epidemiologia degli eventi avversi (Ospedali Generali) EA % EA prev % EA sign % Metodo Fonte (+) Docum clinica Leape 1991 USA Docum clinica Wilson 1995 Austr (+) Docum clinica Kohn 1999 USA (+) Docum clinica Vincent 2001 UK Docum clinica Davis 2002 NZ (+) Docum clinica Forster 2004 Canada

14 Epidemiologia degli eventi avversi (Ospedali Generali) EA % EA prev % EA sign % Metodo Fonte Docum clinica Baker 2004 Canada Docum clinica Eshani 2006 Australia Docum clinica Von Laue 2003 Rev Incident reporting Von Laue 2003 Rev Prospettico osservazion Von Laue 2003 Rev Interviste a cittadini Evans 2006 Australia

15 Analisi degli eventi avversi Root Cause Analysis (Metodo reattivo) FMEA-FMECA (Metodo proattivo)

16 Impostazione e applicazione di misure di prevenzione e correzione AOU S. Giovanni Battista ( ) Interventi strutturali (Accreditamento) Procedure Clinico-Organizzative Procedure Relazionali Interventi Tecnologici

17 Procedure Clinico-Organizzative Gestione dei farmaci pericolosi in reparto Posizionamento paziente su letto operatorio Conteggio in sala operatoria di garze, miscellanea e strumentario Qualità documentazione clinica Scheda segnalazione infortuni dei pazienti

18 Procedure Clinico-Organizzative 2006 Prevenzione smarrimento protesi dentarie mobili 2007 Check list anestesiologica e chirurgica pre-intervento 2007 Razionalizzazione farmaci in sala operatoria 2008 Procedura per diminuire l incidenza di avulsioni dentarie (intubazione) 2008 Scheda unica di terapia

19 Procedure Relazionali Gestione multiprofessionale del disservizio Gestione multiprofessionale del contenzioso Valutazione della qualità percepita di pazienti e familiari Valutazione del benessere organizzativo degli operatori

20 Interventi Tecnologici Metodi di identificazione sicura del paziente (braccialetto con bar code e RFID) Scheda unica di terapia informatizzata Documentazione clinica informatizzata

21 Monitoraggio dei processi e degli outcome Ogni procedura viene implementata mediante informazione e formazione continua degli operatori. Ogni sei mesi l applicazione delle procedure viene monitorata tramite audit interni o chek list di autovalutazione. Le criticità rilevate portano a revisioni, modifiche e a interventi diretti sulle Strutture Complesse

22 METODOLOGIA AUDIT INTERNO 1) Composizione gruppo di lavoro 2) Analisi della procedura 3) Stesura questionario di rilevazione criticità 4) Invio alle SS.CC. informativa verifiche 5) Calendarizzazione 6) Effettuazione delle stesse sia in S.O. che in Degenza 7) Rilevazione ed elaborazione dati 8) Interventi correttivi Problematiche specifiche Revisione procedura

23 1) METODOLOGIA CHECK LIST

24 1) METODOLOGIA CHECK LIST

25 1) METODOLOGIA CHECK LIST

26 Monitoraggio dei processi e degli outcome Per il monitoraggio dei risultati vengono utilizzati i metodi per l identificazione degli eventi avversi. Soprattutto l incident reporting, le segnalazioni di disservizio e la valutazione delle richieste di risarcimento e del contenzioso sono particolarmente utili per avere un quadro dell andamento del rischio in Azienda

27 Gestione del Rischio Clinico Regione Piemonte - Assessorato alla tutela della Salute e Sanità Determina gennaio 2007 Istituzione del Gruppo di Gestione del Rischio Clinico a livello Regionale Marco Rapellino, Giuseppe Rivetti, Cinzia Tudini, Vincenza Palermo, Silvana Stecca, Angelo Penna, Carlo Valenzano, Nicola Giorgione, Enzo Farina, Luigi Ronco

28 Gestione del Rischio Clinico Gruppo Regionale Gestione del Rischio Clinico Predisposizione questionario Invio a tutte le 30 ASR Incontri con i dirigenti delle ASR Raccolta delle risposte (30/30) Elaborazione e presentazione risultati

29 Elementi valutati Strategie per la gestione del rischio Segnalazione/registrazione degli eventi avversi Azioni preventive/migliorative e correttive degli eventi avversi Attività di informazione/formazione sul rischio clinico

30 Risultati Si sono evidenziate varie criticità soprattutto per quanto riguarda la gestione del rischio (scarsa cultura sull argomento), la rilevazione e archiviazione degli eventi avversi e delle segnalazioni, la informazione/formazione, la gestione del disservizio e del contenzioso, la gestione specifica di problemi legati alla sicurezza dei pazienti

31 REGIONE PIEMONTE Provvedimenti esecutivi DGR 31 marzo 2008 B.U. n. 16 del 17 aprile 2008: Indicazioni alle Aziende sanitarie regionali per la gestione del rischio clinico e l attivazione dell "Unità di gestione del rischio clinico" e prime linee di indirizzo su tematiche di particolare interesse.

32 Gruppo Regionale sul Rischio Clinico Provvedimenti esecutivi Costituzione gruppi di lavoro interaziendali e produzione di linee di indirizzo su: Informazioni all utenza per rischio infezioni a seguito di ricovero e/o procedura diagnosticoterapeutica Applicazione raccomandazione n. 2 Ministero Salute sulla prevenzione della ritenzione di materiale all interno del sito chirurgico

33 Gruppo Regionale sul Rischio Clinico Provvedimenti esecutivi Costituzione gruppi di lavoro interaziendali e produzione di linee di indirizzo su: Applicazione raccomandazione n. 3 Ministero Salute sulla corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di potassio (cloruro e altre) (Raccomandazione n.1) Vigilanza regionale sui dispositivi medici Gestione dei reclami

34 Gruppo Regionale sul Rischio Clinico A livello ASR e Regionale Formazione Sono stati istituiti corsi per formatori, sfruttando le competenze del Gruppo di Lavoro allargato ad altri esperti. I formatori (3-4 per ASR) organizzano Corsi a livello ASR destinati agli operatori facenti parte del gruppo di lavoro Aziendale più i referenti per il Risk Management ed inizialmente Capi Dipartimento, Direttori di SC, Direzione Sanitaria di Presidio e di Distretto.

35 Gruppo Regionale sul Rischio Clinico Attività futura A distanza di sei mesi dalla Deliberazione il Gruppo Rischio Clinico della Regione Piemonte ha deciso di valutare tramite un questionario inviato alle Direzioni Generali delle ASR la applicazione dei vari punti della Deliberazione. Per quanto riguarda il primo punto Costituzione di un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale per la Gestione del Rischio Clinico tutte le ASR hanno provveduto alla istituzione.

36 Gruppo Regionale sul Rischio Clinico Attività futura Per quanto riguarda l applicazione delle Raccomandazioni e delle Procedure per la Sicurezza del paziente, sono state decise dall Assessorato delle peer review nelle Aziende Sanitarie, coordinate dal Gruppo Rischio Clinico della Regione Piemonte, per valutare con appositi indicatori l effettiva applicazione e irisultati in termine di miglioramento della qualità e della sicurezza delle pratiche diagnostiche e terapeutiche

37 Gruppo Regionale sul Rischio Clinico Attività futura Fino ad ora le tematiche del Rischio Clinico sono state sempre discusse ed applicate in ambiente Ospedaliero, Universitario o comunque pubblico. A nostro parere esse devono essere estese sia alla medicina territoriale, sia alla ospedalità privata, in cui vi sono, accanto ad esempi di grande interesse e diffusa applicazione di norme di sicurezza, anche preoccupanti vuoti operativi (presenti d altra parte anche in ampi settori della medicina pubblica).

38 Gruppo Regionale sul Rischio Clinico Attività futura Nei mesi prossimi la rete dei referenti del Rischio Clinico della regione Piemonte sarà chiamata a discutere su un piano programmatico di interventi proattivi nelle ASR su questi temi generali: Documentazione Clinica Comunicazione Formazione Distribuzione e somministrazione dei farmaci Pratiche chirurgiche Gestione dei dispositivi

39 Creazione di una nuova cultura nella gestione del rischio in Sanità Non sperare che nessuno sbagli, ma fare in modo che pochi sbaglino

40 Non ci si libera di una cosa evitandola, ma solo attraversandola Cesare Pavese

41 Siti utili n/index.asp en/index.html /nationalpatientsafetygoals/