Governo clinico e Risk Management

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1 RISCHIO CLINICO E RESPONSABILITA PROFESSIONALE 5 ottobre 2011 Governo clinico e Risk Management

2 CLINICAL GOVERNANCE Il contesto attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono GARANTI del MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITÀ dei servizi erogati e del rispetto di elevati standard assistenziali, attraverso la creazione di un ambiente in cui l eccellenza può esprimersi nell assistenza clinica

3 The Quality Revolution I.O.M.: To Err is Human Crossing the Quality Chasm La distanza fra l assistenza di cui attualmente disponiamo e l assistenza di cui potremmo disporre è un abisso. I problemi per la sicurezza e la qualità dell assistenza non derivano dalla qualità delle persone, ma dalla qualità dei sistemi. Per risolvere i problemi che incidono negativamente sulla sicurezza e sulla qualità dell assistenza sono indispensabili radicali modifiche dei sistemi, basate anche sull apprendere da altre realtà.

4 To err is human (Kohn, IOM 1999) Gli incidenti sono il frutto di un insieme di errori ed eventi e l operatore, responsabile dell errore finale, non è altro che l ultimo casuale anello della catena

5 Classificazione degli Errori Evento avverso (Adverse event) Evento evitato (Near miss o close call)

6 Evento avverso (Adverse event) Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile

7 Evento evitato (Near miss o close call) Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente

8 Nella maggior parte dei casi l errore è imputabile a DIFETTI NEL SISTEMA, più che a responsabilità dei singoli operatori È falso il mito della perfezione : se le persone si impegnano a fondo non commettono alcun errore. È falso il mito della punizione : se puniamo coloro i quali commettono errori, essi ne commetteranno di meno. È necessaria una LEADERSHIP ad alto livello per realizzare il cambiamento culturale indispensabile per abituarsi a riconoscere l errore ed imparare da esso. È necessaria un azione SISTEMATICA e COLLETTIVA, poiché gli errori sono sistematici e riguardano tutti

9 Delibera di Giunta Regionale n del 01 luglio 2008 Modello organizzativo regionale per la gestione della sicurezza del paziente: Responsabile delle funzioni per la sicurezza del paziente Comitato esecutivo per la sicurezza del paziente Collegio di direzione Nucleo aziendale per la gestione dei sinistri

10 Comitato esecutivo per la sicurezza del paziente Referenti di dipartimento (uno per l area medica e uno per l area infermieristica o tecnico sanitaria Referente per l assistenza primaria Responsabile della Sezione Qualità Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione Responsabili del Comitato per le Infezioni Ospedaliere (CIO) e del Buon Uso del Sangue Altre professionalità in base allo specifico contesto

11 Metodo di lavoro Creazione di gruppi di lavoro multidisciplinari per ogni raccomandazione Verifica da parte del Comitato esecutivo per la sicurezza del paziente Approvazione del Direttore Sanitario Implementazione delle procedure nelle unità operative

12 La STRATEGIA più efficace per il miglioramento costante delle condizioni di sicurezza dei pazienti deve coniugare iniziative coordinate e sistematiche per lo sviluppo di una vera CULTURA DELLA SICUREZZA, diffusa e condivisa, insieme all adozione generalizzata di PRATICHE SICURE, delle quali sia documentata l efficacia in termini di sicurezza

13 RAZIONALE Costruire una Cultura della Sicurezza Studi condotti sia in ambiente sanitario, sia in altri settori hanno dimostrato che talvolta sono le persone migliori a determinare gli errori peggiori; gli errori si verificano nell ambito di processi ricorrenti indipendentemente dalle persone coinvolte. Se gli operatori sanitari comprendessero questi principi, con molta maggiore frequenza segnalerebbero gli incidenti. Solo la segnalazione sistematica degli incidenti può consentire di imparare da essi e prevenirli.

14 Costruire una Cultura della Sicurezza AZIONI 1. Definire che cosa gli operatori dovrebbero fare in seguito ad un incidente, come questo dovrebbe essere analizzato, quale supporto occorre dare ai pazienti, alle famiglie,agli operatori; 2. Definire i ruoli e le responsabilità in caso di incidenti; 3. Valutare la reportistica disponibile in relazione alla cultura della sicurezza; 4. Dimostrare agli operatori che la rilevazione degli incidenti non ha finalità punitive ed è finalizzata a scopi formativi e di soluzione dei problemi.

15 Raccomandazioni prese in esame Raccomandazione sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio KCl- ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura Manuale per la sicurezza in sala operatoria Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale

16 Raccomandazioni prese in esame Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali Raccomandazione per la prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati

17 Altre procedure adottate Incident Reporting Segnalazione degli eventi avversi e degli eventi sentinella Identificazione del paziente tramite braccialetto Gestione dei farmaci Igiene delle mani Prevenzione infezioni ospedaliere (varie) Prevenzione delle cadute (in via sperimentale)

18 I Principi Guida La sicurezza al primo posto L impegno ad erogare cure di alta qualità deve diventare un aspettativa La conformità ai regolamenti è responsabilità di ciascuno Individui eccellenti insieme nel lavoro di squadra Impegno al miglioramento continuo guidato dalle prove scientifiche

19 Conclusioni Gli errori nella pratica sanitaria sono relativamente frequenti e a volte fatali. Genesi complessa: dipende soprattutto da cattiva organizzazione Strategie di prevenzione pluridirezionali (ma bisogna conoscere le cause)

20 A.GAWANDE Salvo complicazioni, 2005 Vorremmo che la medicina fosse una disciplina ordinata, regolata dalla conoscenza e dalle procedure. Ma non è così. È una scienza imperfetta, un impresa che si basa su conoscenze in continua evoluzione, su informazioni imprecise e su individui che possono sbagliare proprio quando la vita delle persone è in pericolo. Senza dubbio c è qualcosa di scientifico in quello che facciamo, ma c è anche la routine, l intuizione, e a volte tiriamo semplicemente ad indovinare. Il divario tra quello che sappiamo e quello a cui miriamo esiste ancora. E complica tutto quello che facciamo. Commettiamo l errore di considerare la medicina al tempo stesso più perfetta e meno straordinaria di quanto sia in realtà.