Piano aziendale per la Gestione del Rischio Clinico Anno 2011

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1 Allegato lettera DG. Prot. n del 31/01/2011 Piano aziendale per la Gestione del Rischio Clinico Anno 2011 Azienda sanitaria: AZIENDA USL 3 PISTOIA Data: 31/01/2011 Nome e cognome Firma Direttore Generale Direttore Sanitario Patient Safety Manager Claims Manager Clinical Risk Manager Alessandro Scarafuggi Silvia Briani Ivano Cerretini Raffaella Giannini Giuseppe Pettinà F.to F.to F.to F.to F.to Pag 1

2 SINTESI DESCRITTIVA DEI CONTENUTI DEL PIANO (in particolare definire le iniziative che si intende intraprendere per favorire al massimo l implementazione della Legge sulla qualità e sicurezza delle strutture sanitarie N 51/2009) La selezione dei problemi prioritari e la definizione degli obiettivi è avvenuta con il coinvolgimento della Direzione aziendale, dei Macrolivelli, dei Direttori di struttura complessa, dei componenti del gruppo di lavoro e di tutti i facilitatori. Le modalità, i criteri e i metodi utilizzati per la definizione del presente Piano sono stati, in sintesi, i seguenti: - analisi dell andamento anno precedente (Relazione annuale GRC 2010) - analisi delle linee e delle priorità esplicitate dai livelli istituzionali (Leggi, norme nazionali e regionali, Linee guida e raccomandazioni OMS, Ministero della Salute, Centro R.GRC, ecc..) - acquisizione di osservazioni e proposte dai professionisti, componenti del gruppo di lavoro, facilitatori, ecc. A tal fine si è reso necessario, coerentemente con le indicazioni delle normative regionali, organizzare incontri con il Comitato, il Collegio di Direzione, il Gruppo di lavoro, i Facilitatori e a cascata con i professionisti all interno delle aree funzionali. Durante questi incontri sono state discusse e condivise prima le proposte e poi gli obiettivi, le azioni e i relativi indicatori. - Rapporti di VERIFICA AUDIT DI SISTEMA, AUDIT CLINICI E AUDIT CLINICI GRC Per quanto riguarda le iniziative intraprese per favorire al massimo l implementazione della Legge sulla qualità e sicurezza delle strutture sanitarie N 51/2009 si intende mettere in atto le seguenti azioni: o costituzione di una cabina di regia aziendale per la gestione degli indicatori relativi ai requisiti autorizzativi e di accreditamento (osservare la pratica e raccogliere dati, confrontare i risultati con requisiti, indicatori e standard, realizzare il cambiamento); o completamento dell analisi di tutti i principali processi sanitari primari e di supporto; o completamento dell analisi di tutti i processi gestionali e di supporto non sanitario; o fare governo clinico (vedi articolazione delle iniziative aziendali a pagina 8) Pag 2

3 PIANO DI ATTIVITA 1. ORGANIZZAZIONE Attività organizzative di coordinamento, attuazione, supervisione e valutazione della gestione del rischio clinico al livello aziendale. Nomina del Clinical Risk manager e/o Patient Safety manager Il Clinical Risk Manager e il Patient Safety Manager sono stati nominati con la Deliberazione del Direttore Generale n.993 il 28 dicembre Attività gruppo di lavoro GRC Nel corso del 2011 il gruppo di lavoro sarà incrementato e rinnovato. Per lo svolgimento del suo compito che è quello di mantenere vivo il ciclo della sicurezza (attraverso il coordinamento delle azioni finalizzate alla identificazione delle aree a rischio, analisi ed individuazione delle criticità, interventi, monitoraggio e valutazione delle soluzioni con studi, aggiornamenti, formazione, informazione, etc. ) si ritiene necessario programmare almeno quattro incontri periodici (uno ogni 3 mesi). Il numero degli incontri periodici sarà incrementato in modo direttamente proporzionale all incremento del numero delle segnalazioni di incident reporting. Gran parte delle attività saranno garantite attraverso un continuo confronto attraverso gli strumenti informatici, , sito GRC aziendale ed incontri ad hoc su temi specifici Nr. incontri periodici: 4 Attività comitato sicurezza delle cure Per poter assolvere al suo ruolo di raccordo ed indirizzo per le politiche relative alla GRC, si ritiene necessario programmare almeno 2 incontri periodici all anno, al fine di: 1. analizzare la Relazione annuale delle attività svolte per la sicurezza dei pazienti, documento all interno del quale vengono descritte le attività svolte, gli scostamenti rispetto agli obiettivi prefissati, le cause, i motivi di tali scostamenti e le eventuali misure correttive; 2. individuare le Linee di Indirizzo per la redazione del piano annuale della sicurezza; 3. approvare e condividere il Piano annuale della sicurezza. Nr. incontri periodici: 2 Coordinamento per il governo clinico della qualità e della sicurezza (costituzione di un dipartimento, coordinamento aziendale, gruppo di lavoro) Dipartimento Gestione del Rischio Clinico e analisi del contenzioso Sezione Accreditamento e sicurezza del paziente Collegio di Direzione allargato (Comitato per la Sicurezza del Paziente) Gruppo di Lavoro GRC e facilitatori GRC Comitato per la gestione dei sinistri Rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso e loro analisi in collaborazione con l Osservatorio medico legale. Comitato Gestione Sinistri: Dir. U.O. Affari generali e legali o suo delegato, dir. U.O. Medicina legale o suo delegato, Patient Safety Manager o suo delegato, Resp.Area Funzionale tecnica o suo delegato per i danni a persone causati da beni in custodia e da un esperto nella liquidazione sinistri. Altre collaborazioni aziendali (specificare) Note: Pag 3

4 2. FORMAZIONE Attività di formazione da svolgere al livello aziendale Formazione al gruppo di lavoro Descrizione: Nel 2011 sarà nominato un nuovo Gruppo di lavoro, i cui componenti saranno scelti tra gli operatori formati nel 2010 coerentemente al modello organizzativo definito (ruolo, funzioni e attività) dalle normative regionali. Tutti i componenti del gruppo di lavoro parteciperanno nel corso del 2011 ad iniziative di formazione e addestramento sui temi della qualità (legge 51/2009, ecc..) e GRC. Inoltre saranno coinvolti nella programmazione ed esecuzione di audit clinici, audit clinici GRC e Audit di Sistema (tutti eventi già pianificati con richiesta di crediti ECM ) Formazione ai facilitatori Descrizione: Nel corso del 2011 saranno nominati formalmente i nuovi facilitatori formati nel Tutti i facilitatori parteciperanno nel corso del 2011 ad iniziative di formazione e addestramento sui temi della qualità (legge 51/2009, ecc..) e GRC. Inoltre saranno coinvolti nella programmazione ed esecuzione di audit clinici, audit clinici GRC e Audit di Sistema (tutti eventi già pianificati con richiesta di crediti ECM ) Formazione ad operatori sanitari Descrizione: Nel corso del 2011 sono previsti eventi formativi sui temi della qualità (legge 51/2009, ecc..) e GRC. Inoltre molti operatori saranno coinvolti nella programmazione ed esecuzione di audit clinici, audit clinici GRC e Audit di Sistema (tutti eventi già pianificati con richiesta di crediti ECM) Elenco strutture coinvolte Tutte le strutture organizzative funzionali Elenco strutture coinvolte Tutte le Strutture Elenco strutture coinvolte Tutte le Strutture Note: Pag 4

5 3. SVILUPPO SISTEMA GRC Attuazione delle azioni previste del sistema GRC Descrizione delle modalità di recepimento e realizzazione di quanto deliberato a livello regionale (3 audit clinici GRC e 6 rassegne di mortalità e morbilità per struttura complessa). Il numero è riferito agli eventi organizzati dalla singola struttura complessa. L audit clinico GRC è valido solo per la/e struttura/e organizzatrice/i (max due strutture complesse). Inserimento dell obiettivo nella scheda di Budget e programmazione del PIANO AUDIT con richiesta crediti ECM 5. INIZIATIVE GRC: Raccomandazioni Ministeriali Applicazione raccomandazioni del ministero della salute con i reparti coinvolti Descrizione attività 1. Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio 2. Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico) 3. Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e applicazione della checklist di sala 4. Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale 5. Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 6. Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto 7. Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Elenco strutture coinvolte Nb: per ciascuna raccomandazione indicare anche il livello di applicazione che si intende raggiungere Livello 1 = deliberazione Livello 2 = attuazione Indicare le strutture nell ambito delle quali si intende applicare nell anno 2011 la checklist indicandone il tipo short (OMS, Ministero Salute, Regione Toscana) o long (Regione Toscana) Pag 5

6 8. Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari 9. Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali 10. Raccomandazione per la prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati Atto interno di accoglimento delibera di gestione eventi sentinella Condivisione delibera di gestione eventi sentinella Descrizione attività Al fine di applicare correttamente il Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella del Ministero della Salute come recepito dalla Regione Toscana (Allegato B alla D.G.R. n. 704 del : Procedura per la gestione aziendale dei casi di eventi sentinella ), è stato formato un gruppo di lavoro aziendale ad hoc, coordinato dal Claims Manager, con l obiettivo di implementare in tutte le strutture ospedaliere dell Azienda un unica procedura specifica standardizzata. Tale gruppo di lavoro ha predisposto e reso condivisa una specifica Procedura Aziendale, sulla base del protocollo del Ministero della salute e della relativa procedura regionale. Livello 2 = attuazione Livello 1 = deliberazione sì Elenco strutture coinvolte Direttore Generale Direttore Sanitario Direttori PO Clinical Risk Manager UO Medicina Legale Note: Pag 6

7 4. INIZIATIVE GRC: BUONE PRATICHE ED ALTRI PROGETTI Realizzazione atto interno di accoglimento delle buone pratiche regionali (indicare quali buone pratiche) Elenco strutture coinvolte: tutte le strutture ospedaliere e territoriali interessate Attestazione buona pratica per il lavaggio delle mani Attestazione buona pratica per il corretto uso degli antibiotici Attestazione buona pratica per adesione alla rete di sorveglianza della microbiologia Attestazione buona pratica su utilizzo scheda terapeutica unica(stu) Attestazione buona pratica per la corretta identificazione del paziente Attestazione buona pratica per la prevenzione delle cadute Attestazione buona pratica per la prevenzione e gestione dell emorragia post partum Attestazione buona pratica per la gestione della distocia di spalla Attestazione buona pratica la gestione del rischio nutrizionale Attestazione buona pratica profilassi antitrombotica in chirurgia ortopedica Attestazione buona pratica prevenzione e gestione della piaghe da decubito Attestazione buona pratica prevenzione delle infezioni CVC Attestazione buona pratica farmamemo Attestazione buona pratica prevenzione delle cadute Attestazione buona pratica per la prevenzione del dolore Attestazione buona pratica per le gestione dei farmaci antiblastici Attestazione buona pratica MEWS Altre iniziative avviate a livello aziendale (specificare) Note: Pag 7

8 Articolazione delle iniziative aziendali Descrizione delle modalità di realizzazione delle diverse azioni in azienda con particolare riferimento alle iniziative stabilite per l applicazione della Legge sulla qualità e sicurezza delle strutture sanitarie N 51/2009 Obiettivo: FARE GOVERNO CLINICO, ATTRAVERSO: o la definizione dei Percorsi Diagnostico-Terapetico-Assistenziali per le patologie di maggior impatto (condivisione multiprofessionale e multidisciplinare sulla base delle evidenze e delle risorse disponibili, identificazione di criteri / indicatori / standard che permettano una misurazione continua della qualità a livello di processo, struttura ed esito e personalizzazione delle cure attraverso l utilizzo delle Clinical Pathway); o pianificazione di un confronto sistematico tra ciò che viene fatto (indicatore) e quanto si dovrebbe fare (Standard) attraverso AUDIT DI SISTEMA per la sorveglianza del Sistema di Gestione della Qualità effettuato da auditor esterni o interni), (non professionale, AUDIT CLINICI per la revisione sistematica (non occasionale!) e il miglioramento continuo dei processi assistenziali, mediante criteri, indicatori e standard predefiniti (professionale, effettuato tra pari, interdisciplinare ed interprofessionale); AUDIT CLINICI GRC per l analisi retrospettiva degli eventi avversi (professionale, effettuato tra pari, interdisciplinare ed interprofessionale). Pag 8

9 Rappresentazione del piano annuale per la gestione del rischio clinico Nomina nuovo gruppo di lavoro Nomina facilitatori Formazione operatori sanitari Realizzazione Audit clinici Realizzazione M&M Raccomandazioni Ministero Procedura eventi sentinella Database dei sinistri Collaborazione con URP per analisi reclami a carattere professionale tecnico Monitoraggio buona pratica per il lavaggio delle mani buona pratica per il corretto uso degli antibiotici buona pratica per adesione alla rete di sorveglianza della microbiologia Monitoraggio buona pratica su utilizzo scheda terapeutica unica(stu) buona pratica per la corretta identificazione del paziente buona pratica per la prevenzione delle cadute Monitoraggio buona pratica per la prevenzione e gestione dell emorragia post partum Monitoraggio buona pratica per la gestione della distocia di spalla buona pratica la gestione del rischio nutrizionale Monitoraggio buona pratica profilassi antitrombotica in chirurgia ortopedica gen feb mar apr mag giu lug ago sett ott nov dic Pag 9

10 buona pratica prevenzione e gestione della piaghe da decubito buona pratica prevenzione delle infezioni CVC Monitoraggio buona pratica farmamemo Monitoraggio buona pratica per la prevenzione del dolore buona pratica per le gestione dei farmaci antiblastici buona pratica applicazione del MEWS gen feb mar apr mag giu lug ago sett ott nov dic Altri eventuali iniziative di buone pratiche Audit clinici sistematici su PDTA e percorsi clinici Pag 10