Piano Annuale di Risk Management

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1 PARM Data: 12/01/ Pagina: 1 di 11 Piano Annuale di Risk

2 PARM Data: 12/01/ Pagina: 2 di 11 Sommario 1. Premessa Struttura per il miglioramento continuo della Qualità e la Sicurezza del paziente Coordinamento qualità e gestione del rischio clinico Rete qualità e sicurezza Fonti e criteri di definizione delle priorità Contesto organizzativo Descrizione di eventi e sinistri dell ultimo triennio Descrizione della posizione assicurativa Resoconto delle attività del PARM Matrice delle responsabilità Obiettivi ed attività Modalità di Diffusione Bibliografia e sitografia... 11

3 PARM Data: 12/01/ Pagina: 3 di Premessa 1.1. Contesto organizzativo Per i dati strutturali si rimanda ai documenti di accreditamento regionale in possesso della Generale del Policlinico. Principali dati di Attività del triennio Descrizione di eventi e sinistri dell ultimo triennio N sinistri Near miss N Eventi avversi N Eventi sentinella Descrizione della posizione assicurativa Polizza (scadenza) 31/12/ /12/ /12/2015 Compagnia Assicurativa Cattolica Assicurazioni Cattolica Assicurazioni Cattolica Assicurazioni Premio Franchigia Brokeraggio No No No

4 PARM Data: 12/01/ Pagina: 4 di Resoconto delle attività del PARM 2015 AREA DI MIGLIORAMENTO Implementazione e monitoraggio degli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (IPSG) OBIETTIVI ANNO 2015 ATTIVITA IMPLEMENTATE OWNER Nel corso del 2015 sono stati costituiti alcuni gruppi di lavoro per la corretta implementazione degli obiettivi internazionali di sicurezza del paziente (IPSG). IPSG 1 Miglioramento continuo nell adesione alla procedura per l identificazione del paziente. I gruppi di lavoro hanno rivisto e/o prodotto politiche e procedure a supporto dei processi. Si elenca brevemente i risultati raggiunti. IPSG 1 La consistenza dei comportamenti viene periodicamente valutata attraverso attività di monitoraggio mensile da parte della Infermieristica. Infermieristica IPSG 2 Revisione procedura e processo per la comunicazione di valori critici. IPSG 2.1 Definizione procedura per le comunicazioni di Handover relative alle condizioni cliniche dei pazienti. IPSG 2 Un gruppo di lavoro ha revisionato e implementato la procedura sulla comunicazione di valori critici. IPSG 2.1 E stata definita una procedura per la comunicazione di Handover di valori clinici del paziente. Infermieristica Implementazione e monitoraggio degli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (IPSG) IPSG 3 Avvio monitoraggio continuo della corretta gestione dei farmaci ad alto rischio. IPSG 4 Realizzazione di Check list operatoria ad hoc per alcune aree cliniche. Implementazione del Time Out per le procedure invasive in regime ordinario o ambulatoriale. IPSG 5 Sensibilizzazione alla corretta igiene delle mani e aumento del livello di compliance degli operatori. IPSG.6 IPSG 3 La consistenza dei comportamenti viene periodicamente valutata attraverso attività di monitoraggio attivo mensile all interno dei reparti e servizi da parte della Infermieristica. IPSG 4 È stata realizzata una check list specifica per la chirurgia oculistica. È stato svolto un Audit sulla compliance degli operatori sanitari all utilizzo della check list di sala operatoria. È in corso una valutazione sistematica della compilazione della check list operatoria in chirurgia. IPSG.5 Campagna igiene mani. Programmate ed effettuate attività di formazione. Monitoraggio mensile dell adesione alla corretta procedura per l igiene delle mani. CIO Infermieristica

5 PARM Data: 12/01/ Pagina: 5 di 11 Attività di gestione del rischio. Analisi proattiva dei processi a rischio (QPS) Migliorare la compliance alla rivalutazione del rischio di caduta. Implementazione del sistema di incident reporting. Analisi intensiva degli eventi sentinella (RCA). IPSG.6 Avviato monitoraggio della compliance alla valutazione e rivalutazione del rischio di cadute per pazienti in regime di ricovero ordinario. Il sistema online di segnalazione di eventi sentinella, eventi avversi, near miss e non conformità è stato revisionato e migliorato. Sono stati condotti incontri di formazione sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di segnalazione per tutti i neoassunti. Sono stati svolti incontri di formazione accreditati ECM per operatori sanitari sulla gestione del rischio clinico e sul miglioramento continuo della qualità. Attività di gestione del rischio. Analisi proattiva dei processi a rischio (QPS) FMEA processi anatomia patologica. Per tutti gli eventi sentinella e per tutti gli eventi di maggiore gravità, in particolare per quelli relativi alla gestione dei farmaci, sono state condotte analisi intensive attraverso l uso della metodologia RCA. È stata svolta una FMEA (Failure mode and Effect Analysis) dei processi relativi al laboratorio di anatomia patologica. Sono stati messi in atto interventi di mitigazione del rischio. Programma di gestione della sicurezza infrastrutturale (FMS). Programma di sicurezza dei laboratori, della diagnostica per immagini (AOP) e della farmacia. Avvio monitoraggio continuo delle infrastrutture attraverso i Facility Tour. Riduzione del rischio clinico e del rischio professionale correlato alla gestione del trasporto di campioni biologici. Riduzione del rischio clinico correlato alla gestione di emocomponenti. È stato avviato un monitoraggio continuo della sicurezza delle infrastruttura attraverso Facility Tour trimestrali in tutte le zone del Policlinico. Censimento dei contenitori per il trasporto di campioni biologici e implementazione di nuovi strumenti/dispositivi per il trasporto. Modificata la prassi di raccolta dei campioni biologici da reparti e servizi clinici, con ottimizzazione del lavoro degli Operatori Socio- Sanitari. Scheda tascabile per operatori sanitari sulla gestione terapia Servizi Tecnici

6 PARM Data: 12/01/ Pagina: 6 di 11 trasfusionale e la gestione di reazioni avverse. Vademecum sul processo trasfusionale per i reparti. Aggiornamento e re-training del personale infermieristico. 2. Matrice delle responsabilità del PARM Il Piano Qualità e Sicurezza del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma viene redatto dal Risk Manager e dal Quality Manager, che afferiscono alla. Il documento viene verificato ed approvato dalla del Policlinico. 3. Obiettivi ed attività AREA DI MIGLIORAMENTO Implementazione e monitoraggio degli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (IPSG 1, 2 e 3) OBIETTIVI ANNO Migliorare la sicurezza delle comunicazioni di valori critici. (IPSG 2) ATTIVITÁ ANNO Revisione, implementazione e monitoraggio della nuova procedura per la comunicazione di valori critici. Responsabilità DC Implementazione e monitoraggio degli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (IPSG 4, 5 e 6) Attività di gestione del rischio. Analisi proattiva dei processi a rischio (QPS) Migliorare la sicurezza nella gestione delle comunicazioni di Handover interne. (IPSG 2.1) Sensibilizzazione alla corretta igiene delle mani e aumento del livello di compliance degli operatori. (IPSG 5) Aumento del numero di segnalazioni di eventi con e senza danno e near miss. Definizione procedura per le comunicazioni di handover relative alle condizioni cliniche dei pazienti. Studio pilota sul passaggio di consegne tra medici di guardia. Studio pilota sul passaggio di consegne tra il personale infermieristico. Monitoraggio mensile dell adesione alla corretta procedura per l igiene delle mani. Campagna igiene mani. Miglioramento sistema di segnalazioni online. Formazione sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di segnalazione per tutti i neoassunti. DC DC DI CIO DC Migliorare il processo di preospedalizzazione dei pazienti e ridurre il numero di pre- Incontri di formazione accreditati ECM per operatori sanitari sulla gestione del rischio clinico e sul miglioramento continuo della qualità.

7 PARM Data: 12/01/ Pagina: 7 di 11 Programma di gestione della sicurezza infrastrutturale (FMS). Programma di sicurezza dei laboratori, della diagnostica per immagini (AOP) e della Farmacia. ospedalizzazioni scadute. Monitoraggio continuo delle infrastrutture attraverso i Facility Tour. Ridurre il rischio per gli operatori nel trasporto dei campioni biologici FMEA processo di preospedalizzazione. Monitoraggio semestrale della sicurezza delle infrastruttura attraverso Facility Tour in tutte le zone del Policlinico. Censimento dei contenitori per trasporto campioni biologici e revisione processo di trasporto dei campioni biologici. Servizi Tecnici SPPA DC Laboratori Farmacia Diffusione di una cultura di Continuous Improvement tra gli operatori sanitari. Istituzione di un concorso per il Premio Qualità. Bando di concorso per l anno. DC 4. Modalità di Diffusione Il Piano Qualità e Sicurezza, una volta approvato, viene pubblicato sulla rete intranet aziendale per consentirne la consultazione da parte di tutto il personale. I dati in esso contenuti vengono restituiti ai diversi attori (UO, Servizi etc) in incontri periodici condotti dalla. 5. Modalità organizzative di attuazione 5.1. Struttura per il miglioramento continuo della Qualità e la Sicurezza del paziente Il piano per la qualità definisce le attività di governo clinico atte al miglioramento continuo della qualità delle prestazioni e dei servizi, al fine di migliorare i livelli di salute ed il soddisfacimento dei bisogni degli utenti, in un contesto di sicurezza, partecipazione e responsabilità condivisa. Il piano definisce le politiche / strategie aziendali, gli obiettivi, gli ambiti di azione, le metodologie, gli strumenti, gli indicatori delle attività relative alla qualità e alla gestione del rischio clinico e della sicurezza dei pazienti ed è redatto tenuto conto degli obiettivi aziendali. Annualmente vengono definite le linee di indirizzo per la qualità e la sicurezza del paziente, con identificazione delle priorità di miglioramento, degli obiettivi e delle strategie di implementazione Coordinamento qualità e gestione del rischio clinico Le attività legate al miglioramento della qualità e alla gestione del Rischio Clinico sono Coordinate dal Direttore Clinico, coadiuvato dal suo Staff, in particolare per quanto riguarda:

8 PARM Data: 12/01/ Pagina: 8 di 11 - definizione dei mandati per il raggiungimento degli obiettivi relativi alla qualità e alla sicurezza per il paziente definiti dalla del Policlinico; - costituzione e coordinamento delle Rete della Qualità e dei gruppi di miglioramento; - diffusione della cultura della qualità e promozione delle attività svolte nell ambito del miglioramento continuo; - formazione e sensibilizzazione del personale nella corretta implementazione delle politiche e procedure adottate; - definizione degli indicatori da sottoporre a monitoraggio, analisi e reportistica dei dati; - analisi, valutazione e monitoraggio del rischio clinico; - impostazione, sviluppo e gestione del sistema documentale aziendale Composizione e attività del Gruppo operativo aziendale per l uso responsabile di antibiotici (antimicrobial stewardship), In fase di costituzione. Per pazienti con infezioni gravi o particolarmente critici è attivo un sistema di consulenze da parte di un Medico Referente esperto in antibioticoterapia, specialista in Malattie Infettiva, facente capo alla Sanitaria Rete qualità e sicurezza Al fine di promuovere efficacemente la cultura della qualità, e visto l accreditamento volontario con la Joint Commission International, il Policlinico ha costituito una rete di Referenti per la qualità, rappresentanti di tutte le aree cliniche, aree assistenziali, servizi e strutture del Policlinico Universitario. I Referenti per la qualità si occupano principalmente delle seguenti attività: - partecipazione a gruppi di miglioramento nominati dalla e dedicati alla trattazione di tematiche specifiche (dal tema della prevenzione e controllo delle infezioni, alla progettazione e implementazione di nuovi processi clinici e manageriali, alla sicurezza delle infrastrutture). - supporto alla predisposizione di politiche e procedure nell ambito del programma di miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente; - promozione della cultura della qualità e della sicurezza all interno della propria area; - referenti per il personale della struttura assistenziale nell ambito del programma qualità; - supporto alla raccolta dei dati relativi ai processi dell area di riferimento

9 PARM Data: 12/01/ Pagina: 9 di Fonti e criteri di definizione delle priorità Nell ottica del miglioramento continuo della qualità e in un contesto di ottimizzazione nella gestione delle risorse disponibili, gli obiettivi prioritari sono identificati considerando: - Piano strategico: la definizione del Piano della qualità e sicurezza del paziente non può prescindere dalle linee di indirizzo definite all interno del Piano Strategico aziendale, redatto annualmente da parte della del Policlinico Universitario. - Incident reporting: quale modalità di raccolta strutturata delle segnalazioni di eventi o quasi eventi clinici, è tra le fonti principali delle criticità presenti all interno del Policlinico Universitario; attraverso una analisi sistematica dei dati è infatti possibile comprendere quali sono le aree o gli ambiti che presentano un alto livello di accadimento e pertanto meritevoli di una pianificazione di opportune attività di miglioramento. - Customer satisfaction dei pazienti e reclami: l Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP) è preposto a raccogliere reclami e segnalazioni di disfunzioni che possono essere segnalate telefonicamente, mediante lettera consegnata a mano o per posta, oppure recandosi personalmente presso l Ufficio, da parte dell utenza. L analisi delle informazioni raccolte dall URP permette di avere a disposizione il punto di vista del paziente e dei suoi visitatori in merito ai processi che presentano disfunzioni. - Indicatori: il Policlinico Universitario ha definito un set di indicatori di natura clinico assistenziale e manageriale su cui focalizzare le attività di raccolta, elaborazione e analisi dei dati in modo da ottenere informazioni utili per indirizzare le attività di miglioramento. La definizione e il mantenimento del cruscotto indicatori consente all organizzazione di: - raccogliere informazioni inerenti le attività e i processi sottoposti a monitoraggio; - disporre di dati nel tempo al fine di favorire il benchmarking interno ed esterno; - avere la possibilità di individuare trend negativi evidenziando eventuali disfunzioni; - verificare l efficacia delle azioni correttive poste in essere; - stabilire gli obiettivi di miglioramento. - Verifiche interne: condotte da personale interno opportunamente formato, consistono in un esame sistematico teso a valutare se le attività implementate sono efficaci e svolte in accordo alle procedure aziendali. L attività di audit interno è pianificata annualmente e prevede almeno una visita annuale in ciascuna struttura assistenziale. Gli audit interni sono di norma svolti attraverso: - Interviste al personale.

10 PARM Data: 12/01/ Pagina: 10 di 11 - Osservazione diretta della pratica lavorativa. - Analisi delle cartelle cliniche. - Tracer del percorso del paziente. - Monitoraggio infrastruttura e impianti tramite Facility Tour semestrali. - Controllo delle cartelle cliniche aperte e chiuse. La verifica delle cartelle cliniche viene effettuata trimestralmente su un campione annuale pari al 5% dei pazienti dimessi, cui si aggiunge la valutazione delle cartelle cliniche di pazienti ancora presenti nelle aree assistenziali (cartelle cliniche aperte) durante le attività di Tracer del paziente. Tale verifica viene fatta da un Team composto da Medici Referenti di ogni unità operativa; la valutazione è supportata dall utilizzo di una checklist online appositamente elaborata, comprendente circa 80 items da valutare. Trimestralmente viene prodotto, ed inviato alla del Policlinico e alle Unità Operative, un report con i risultati della valutazione. Dallo discussione delle criticità riscontrate hanno esito una o più azioni/piani di miglioramento. - Verifiche di Enti esterni. Il Policlinico, ha ottenuto l accreditamento con l ente Joint Commission International nel luglio 2014 per il cui mantenimento è necessario superare con cadenza triennale un survey in cui esperti dell Organizzazione verificano l adesione agli standard previsti dal manuale.

11 PARM Data: 12/01/ Pagina: 11 di Bibliografia e sitografia Manuale degli Standard Joint Commission International per l Accreditamento degli Ospedali V edizione