Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia LA SOMMINISTRAZIONE

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1 Locale di Brescia

2 RISK MANAGEMENT LA SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA: GESTIONE DEL RISCHIO

3 Ministero della salute - dal DM del 2003 L ERRORE È UNA COMPONENTE INEVITABILE DELLA REALTÀ UMANA, È FONDAMENTALE RICONOSCERE, PERÒ, CHE ANCHE IL SISTEMA PUÒ SBAGLIARE CREANDO LE CONDIZIONI IDONEE PER IL VERIFICARSI DI UN ERRORE; QUESTE CIRCOSTANZE POSSONO RESTARE LATENTI FIN QUANDO UN ERRORE DELL OPERATORE (ACTIVE FAILURE ) NON LE RENDE MANIFESTE;

4 2 COSTITUZIONE DELLA FUNZIONE DI RISK MANAGEMENT DAL 2005 LA FUNZIONE PREVEDE NOMINA DI UN COORDINATORE COSTITUZIONE DI UN COMITATO RISTRETTO, ORGANISMO INDIPENDENTE, IN CUI CONFLUISCONO VARIE PROFESSIONALITÀ PER LA GESTIONE DEL RISCHIO.

5 FUNZIONI DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO (DALL ALLEGATO ALLA DELIBERA N. 508 DEL 29/6/05) SENSIBILIZZAZIONE DEGLI OPERATORI AL TEMA DEL RISCHIO (E ALLA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI), ATTRAVERSO FORMAZIONE SPECIFICA, MA ANCHE ATTIVITÀ DI SPONSORIZZAZIONE E VALORIZZAZIONE DEL PROGETTO ALL INTERNO DELL AZIENDA; INDIVIDUAZIONE DEI MOMENTI DI RISCHIO ED EVENTI AVVERSI, DISCUSSIONE, INDIVIDUAZIONE ED IMPLEMENTAZIONE DI AZIONI CORRETTIVE E DIFFUSIONE DEI SUCCESSI OTTENUTI A TUTTO IL PERSONALE; INDIVIDUAZIONE DI AREE CRITICHE DEL PROCESSO E LORO RIVALUTAZIONE TECNICA IN UN OTTICA DI CONTENIMENTO DEL RISCHIO.

6 COMPOSIZIONE DEL CVS DELL ASL DI BRESCIA COMPARTO RISORSE STRUMENTALI DIREZIONE SANITARIA SERVIZIO MEDICINA LEGALE SERVIZIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE BROKER (IL BROKER HA IL COMPITO/DOVERE DI RAPPRESENTARE L ASSICURATO DAVANTI ALLE COMPAGNIE ASSICURATIVE IN TUTTE LE FASI DI GESTIONE DEI SINISTRI, NON HA VINCOLI DI ESCLUSIVA CON ALCUNA COMPAGNIA)

7 ISTITUZIONE SUL SITO INTERNET AZIENDALE, DI UN BANNER SUL RISK MANAGEMENT, CON LA RACCOLTA DELLE DELIBERE, NORMATIVE, SCHEDE DI SEGNALAZIONE DEI QUASI ERRORI, NOTE VARIE, ECC. (IN CORSO DI AGGIORNAMENTO) MAPPATURA DELLE SITUAZIONI DI RISCHIO NELLE ARTICOLAZIONI AZIENDALI DA PARTE DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO DEL RISCHIO MEDIANTE LA RACCOLTA DI SEGNALAZIONI VARIE (U.R.P., RECLAMI, ECC), SCHEDE DI QUASI EVENTI, DENUNCE DI INFORTUNI AI DIPENDENTI E AD UTENTI.

8 CONTINUA LA FORMAZIONEELASENSIBILIZZAZIONE DEGLI OPERATORI SUL TEMA DEL R.M. ED IN PARTICOLARE SULLA NON COLPEVOLIZZAZIONE DI CHI SBAGLIA NELL OTTICA DI PASSARE DA UNA VISIONE INDIVIDUALISTICA AD UNA PIÙ GENERALE IN GRADO D INFLUIRE SULLE CAUSE DEGLI ERRORI. E' STATA DIFFUSA, A TUTTE LE ARTICOLAZIONI AZIENDALI, LA SCHEDA DI SEGNALAZIONE DEI QUASI EVENTI ( NEAR-MISSES ), (NEARMISSES IN MODO DA AVERE UNA BASE DI ANALISI PER LA PREDISPOSIZIONE DI STRATEGIE E AZIONI DI MIGLIORAMENTO PER PREVENIRE IL RIACCADIMENTO DI TALI EPISODI IN FUTURO.

9 NELL AMBITO DEL PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT DEL 2008 SONO STATI IDENTIFICATI DUE PROGETTI: 1) LA GESTIONE DEL RISCHIO NELL'ATTIVITÀ VACCINALE - AGGIORNAMENTO E PROSECUZIONE DEL PROGETTO AVVIATO NELL'ANNO ) LA SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA: REVISIONE DELLE PROCEDURE E DEI PROTOCOLLI ATTUALMENTE IN USO PRESSO LA COMUNITA' PER ANZIANI E PER DISABILI DIRETTAMENTE GESTITA DALL ASL ASL E NELL'ASSISTENZA DOMICILIARE. Dr. Maurizio Golia - Risk Manager ASL di Brescia

10 DALLE SEGNALAZIONI DEGLI EVENTI E DEI QUASI EVENTI PERVENUTE NEL 2007/08 SONO EMERSE ANCHE ALCUNE CRITICITÀ CORRELATE ALLA SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA NELL'AMBITO DELLA STRUTTURA RESIDENZIALE PER ANZIANI E DISABILI GESTITA DALL'ASL. UNITAMENTE AL DIRETTORE DELLA DGD, AL RESPONSABILE SANITARIO, AL SITRA E AI DIRIGENTI DELLA STRUTTURA, SI E' CONCORDATO D'INIZIARE A LAVORARE INTRODUCENDO LA SCHEDA UNICA DI TERAPIA.

11 IL PRIMO PASSO PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGRAMMA DI PREVENZIONE DEGLI ERRORI DOVREBBE ESSERE L'IDENTIFICAZIONE DI TALI DIFETTI E LA MESSA IN ATTO DI STRATEGIE PER PREVENIRLI. DALL'ESAME DELLA LETTERATURA EMERGE CHE STRATEGIE EFFICACI PER LA RIDUZIONE DEGLI ERRORI RELATIVI AL PERCORSO DEL FARMACO CHE RIDUCA LE DIFETTOSITA' DI SISTEMA SONO RICOLLEGABILI SIA AD UNA MAGGIORE INFORMATIZZAZIONE CHE ALLA MODIFICA DEI PROCESSI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI, NEL SENSO SO DI UNA LORO O SEMPLIFICAZIONE.

12 IL RISCHIO DI ERRORE DI TERAPIA E' PRESENTE DURANTE TUTTO IL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO: APPROVVIGIONAMENTO IMMAGAZZINAMENTO CONSERVAZIONE PRESCRIZIONE PREPARAZIONE DISTRIBUZIONE SOMMINISTRAZIONE MONITORAGGIO

13 LE CINQUE COSE GIUSTE PER ASSICURARE UNA GESTIONE DEI FARMACI SICURA - PAZIENTE GIUSTO -FARMACO GIUSTO - DOSE GIUSTA - VIA DI SOMMINISTRAZIONE GIUSTA - MOMENTO DI SOMMINISTRAZIONE GIUSTO

14 EVENTI AVVERSI DA FARMACI TIPOLOGIA PIU' FREQUENTE DI ERRORE A) PREPARAZIONE/SOMMINISTRAZIONE: PAZIENTE DIVERSO, DOSAGGIO E VIA DI SOMMINISTRAZIONE DIVERSA, INTERAZIONI FISICO-CHIMICHE TRA I FARMACI, FARMACO IN CONDIZIONI NON IDONEE. B) TRASCRIZIONE: ERRATA INTERPRETAZIONE DEL FARMACO E/O DEL DOSAGGIO PRESCRITTI. C) DISTRIBUZIONE: RITARDO NELL'INVIO DEL FARMACO, DISTRIBUZIONE NON CORRETTA.

15 FATTORI CONTRIBUENTI E FATTORI LATENTI AMBIENTE FISICO INADEGUATEZZA DEL NUMERO E DELLA PREPARAZIONE DEL PERSONALE CARICO DI LAVORO ELEVATO- TIPOLOGIA PAZIENTI MANCANZA O DIFETTO DI COMUNICAZIONE TRA IL PERSONALE MANCANZA DI SUPERVISIONE CONDIZIONI INDIVIDUALI STANCHEZZA MORALE BASSO TRAINING INADEGUATO

16 CONCLUSIONI L ERRORE È UN AZIONE O UNA OMISSIONE CHE DETERMINA INSUCCESSO NEL COMPIMENTO DI UN AZIONE PIANIFICATA COSÌ COME È STATA DISEGNATA. IL CONTESTO SOCIALE REAGISCE ALL ERRORE CON UN APPROCCIO EMOTIVO CHE MIRA AD INDIVIDUARE IL COLPEVOLE ED EVENTUALMENTE A SANZIONARLO. E ORMAI NOTO TUTTAVIA CHE LA GRAN PARTE DEGLI ERRORI COMMESSI DALLE PERSONE NON PRESENTA ELEMENTIDICOLPA ED È FORTEMENTE DETERMINATA DALLE CARATTERISTICHE COGNITIVE DELLA SPECIE UMANA.