Azienda Sanitaria Locale di Brescia

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1 Locale di Brescia

2 RISK MANAGEMENT COME STRATEGIA AZIENDALE PER LA GESTIONE DEI RISCHI ASSOCIATI ALL EROGAZIONE DEI SERVIZI AL PUBBLICO MISURE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO NELL ASL DI BRESCIA

3 Ministero della salute - dal DM del 2003 L ERRORE È UNA COMPONENTE INEVITABILE DELLA REALTÀ UMANA, È FONDAMENTALE RICONOSCERE, PERÒ, CHE ANCHE IL SISTEMA PUÒ SBAGLIARE CREANDO LE CONDIZIONI IDONEE PER IL VERIFICARSI DI UN ERRORE; QUESTE CIRCOSTANZE POSSONO RESTARE LATENTI FIN QUANDO UN ERRORE DELL OPERATORE (ACTIVE FAILURE ) NON LE RENDE MANIFESTE;

4 CIRCOLARE REGIONALE n. 46/SAN/2004 del 27/12/04 INDIRIZZI SULLA GESTIONE DEL RISCHIO SANITARIO

5 LA REGIONE HA SCELTO LA STRADA DI PROMUOVERE IN MODO DECISO POLITICHE DI RISK MANAGEMENT PERCHE QUESTO COSTITUISCE UNO STRUMENTO DI GARANZIA DI QUALITA DEI SERVIZI EROGATI ED E IL PIU IDONEO PER AFFRONTARE LE PRINCIPALI SITUAZIONI DI CRITICITA CLINICA E GESTIONALE I CUI EFFETTI NEGATIVI SI RIVERVERSANO ANCHE SUL VERSANTE ASSICURATIVO. E STATO ISTITUITO UN GRUPPO DI LAVORO REGIONALE CON RAPPRESENTANTI DELLA VARIE AZIENDE SANITARI E COMPAGNIE ASSICURATRICI.

6 Linee guida regionali del 16/06/2005 prot. H FORNISCONO LE INDICAZIONI IN MERITO ALLE MISURE ORGANIZZATIVE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO SANITARIO ED IN PARTICOLARE DEFINISCONO: 1) GLI OBIETTIVI DELLA CIRCOLARE N. 46/SAN; 2) LA COSTITUZIONE DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO PER L ATTIVITÀ DI GESTIONE DEL RISCHIO; 3) LA DEFINIZIONE DI UN COMITATO DI VALUTAZIONE SINISTRI.

7 1- MAPPATURA RISCHI CONOSCENZA DEL FENOMENO E CREAZIONE DI UN FLUSSO INFORMATIVO ANALISI DI: -CAUSE DI SINISTROSITÀ PER AREE AZIENDALI -DURATA DEL CONTENZIOSO -DIMENSIONAMENTO ECONOMICO

8 2 COSTITUZIONE DELLA FUNZIONE DI RISK MANAGEMENT LA FUNZIONE PREVEDE NOMINA DI UN COORDINATORE COSTITUZIONE DI UN COMITATO RISTRETTO, ORGANISMO INDIPENDENTE, IN CUI CONFLUISCONO VARIE PROFESSIONALITÀ PER LA GESTIONE DEL RISCHIO.

9 GRUPPO DI COORDINAMENTO DIREZIONE SANITARIA SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE SERVIZIO MEDICINA LEGALE SERVIZIO LEGALE COMPARTO RISORSE STRUMENTALI - ECONOMATO SERVIZIO FORMAZIONE E QUALITÀ SERVIZIO RELAZIONI ESTERNE S.I.T.R.A. DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE DIPARTIMENTO PREVENZIONE MEDICA DIPARTIMENTO PREVENZIONE VETERINARIA DIPARTIMENTO ASSI SERVIZIO FARMACEUTICO ALTRE FIGURE PROFESSIONALI SPECIFICHE IN RELAZIONE ALLE PROBLEMATICHE ESISTENTI

10 FUNZIONI DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO (DALL ALLEGATO ALLEGATO ALLA DELIBERA N. 508 DEL 29/6/05) SENSIBILIZZAZIONE DEGLI OPERATORI AL TEMA DEL RISCHIO (E ALLA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI), ATTRAVERSO FORMAZIONE SPECIFICA, MA ANCHE ATTIVITÀ DI SPONSORIZZAZIONE E VALORIZZAZIONE DEL PROGETTO ALL INTERNO DELL AZIENDA; INDIVIDUAZIONE DEI MOMENTI DI RISCHIO ED EVENTI AVVERSI, DISCUSSIONE, INDIVIDUAZIONE ED IMPLEMENTAZIONE DI AZIONI CORRETTIVE E DIFFUSIONE DEI SUCCESSI OTTENUTI A TUTTO IL PERSONALE; INDIVIDUAZIONE DI AREE CRITICHE DEL PROCESSO E LORO RIVALUTAZIONE TECNICA IN UN OTTICA DI CONTENIMENTO DEL RISCHIO.

11 IL GRUPPO DI COORDINAMENTO DOVRÀ AVERE FUNZIONI DI INDIRIZZO, COORDINAMENTO E VERIFICA DELLA EFFETTIVA REALIZZAZIONE DI QUANTO PIANIFICATO A LIVELLO AZIENDALE. NON AVRÀ QUINDI UN RUOLO STRETTAMENTE OPERATIVO E NON SOLLEVERÀ DALLE SPECIFICHE RESPONSABILITÀ LE FUNZIONI FORMALMENTE PREPOSTE, MA ANZI SI COORDINERÀ CON ESSE PER LA MIGLIORE REALIZZAZIONE DEGLI OBIETTIVI INDIVIDUATI.

12 IL COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI MENTRE IL GRUPPO DI COORDINAMENTO RAPPRESENTA IL RIFERIMENTO PER TUTTA LA GESTIONE DEL RISCHIO IN AZIENDA, IL CVS SI OCCUPA DELLA SPECIFICA TEMATICA RELATIVA ALLA GESTIONE DEI SINISTRI E QUINDI DELLE RICHIESTE DI RISARCIMENTO, CHE È SOLO UN'AREA DEL RISK MANAGEMENT.

13 COMPOSIZIONE DEL CVS DELL ASL DI BRESCIA COMPARTO RISORSE STRUMENTALI DIREZIONE SANITARIA SERVIZIO MEDICINA LEGALE SERVIZIO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE BROKER (IL BROKER HA IL COMPITO/DOVERE DI RAPPRESENTARE L ASSICURATO DAVANTI ALLE COMPAGNIE ASSICURATIVE IN TUTTE LE FASI DI GESTIONE DEI SINISTRI, NON HA VINCOLI DI ESCLUSIVA CON ALCUNA COMPAGNIA)

14 ATTIVITÀ DEL CVS L OBIETTIVO CHE IL CVS DEVE PERSEGUIRE È LA MINIMIZZAZIONE DELL IMPATTO ECONOMICO DEL SINISTRO ATTRAVERSO LE SEGUENTI ATTIVITÀ: ORGANIZZAZIONE DELLA RACCOLTA DI INFORMAZIONI INDISPENSABILI ALLA GESTIONE DEI SINISTRI,GARANTENDO IL RISPETTO DEGLI OBIETTIVI DI MAPPATURA RIPORTATI NELLA CIRCOLARE 46/SAN DEL 27/12/2004; PRONTA VALUTAZIONE, IN PRESENZA DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI, DELLE EVENTUALI RESPONSABILITÀ CHE, QUALORA NON CORRETTAMENTE GESTITE, POTREBBERO SFOCIARE NEL CONTENZIOSO GIUDIZIARIO;

15 VALUTAZIONE DIRETTA DELLE TIPOLOGIE E DELLE ENTITÀ DEI DANNI (IN TERMINI DI RESPONSABILITÀ E IMPATTO ECONOMICO) ARRECATI A TERZI; GESTIONE DEI RAPPORTI CON I DANNEGGIATI E/O I LORO STUDI LEGALI PER UNA COMPOSIZIONE STRAGIUDIZIALE DELLA VERTENZA, AL FINE DI ADDIVENIRE AD UN ACCORDO DIRETTO AZIENDA- DANNEGGIATI; CONTRIBUTO ALLA DEFINIZIONE DELLA POLITICA DI COPERTURA ASSICURATIVA AZIENDALE.

16 Schema di protocollo operativo del CVS

17 CIRCOLARE REGIONALE DEL 14/12/05 LINEE GUIDA RELATIVE ALLA PROGRAMMAZIONE ANNUALE DELLE ATTIVITA DI RISK MANAGEMENT LA CIRCOLARE EVIDENZIA LE SEGUENTI PRIORITA DI INTERVENTO:

18 IL MONITORAGGIO DEI RISCHI E L AGGIORNAMENTO CONTINUO DELLA MAPPATURA AI FINI DELLA CONOSCENZA DELLA SINISTROSITA AZIENDALE. PIENA ATTIVAZIONE DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO, CON CONVOCAZIONI DI RIUNIONI PERIODICHE, AL FINE DI DEFINIRE ED ATTUARE LE POLITICHE DI RISK MANAGEMENT AZIENDALI. EFFETTIVA ATTIVAZIONE DEL COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI AL FINE DI MIGLIORARE LA GESTIONE DEI SINISTRI Dr. Maurizio Golia - Risk Manager ASL di Brescia

19 COSTITUZIONE DELLA FUNZIONE DI RISK MANAGEMENT DELIBERA N. 206 DEL 16/3/05 DELIBERA N. 508 DEL 29/6/05 DELIBERA N. 745 DEL 26/10/05 DELIBERA N. 908 DEL 30/12/05 DELIBERA N. 155 DELL 8/3/06 DELIBERA N. 283 DEL 26/4/06 (PIANO ATTIVITA 2006) DELIBERA N. 298 DEL 27/4/07 (PIANO ATTIVITA 2007)

20 NELL AMBITO DEL PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT DEL 2006 SONO STATI IDENTIFICATI DUE PROGETTI: 1)INFORMAZIONE E SENSIBILIZZAZIONE DEL PERSONALE ASL IN TEMA DI R.M. 2) LO SVILUPPO DELLA FUNZIONE DI R.M. DI 1 LIVELLO IN UN PROGRAMMA DI SCREENING PER LA PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE. L OBIETTIVO DI QUESTO PROGETTO E QUELLO DI MONITORARE GLI SPECIFICI STANDARD DI QUALITA, GARANTENDO UN SISTEMA SICURO IN GRADO DI RIDURRE LA PROBABILITA CHE SI VERIFICHINO ERRORI O QUASI ERRORI.

21 NEI MESI SCORSI E STATA ELABORATA, DAL GRUPPO DI COORDINAMENTO DEL RISCHIO, UNA SCHEDA DI SEGNALAZIONE DEI QUASI EVENTI (NEAR MISSES) CIOE OGNI ACCADIMENTO CHE AVREBBE POTUTO, MA NON HA, PER FORTUNA O PER ABILITA DI GESTIONE, ORIGINATO UN EVENTO(SINISTRO). LA SCHEDA E STATA SPERIMENTATA NEI SERVIZI CONSULTORIALI DELLE DGD 1 E 2 E NEL DISTRETTO VETERINARIO DI BRESCIA E NELLA COMUNITA PER ANZIANI E DISABILI DI VIA D. ABRUZZI (UNICA STRUTTURA RESIDENZIALE ASL).

22 SONO PERVENUTE DIVERSE SCHEDE DI SEGNALAZIONE, ALCUNE DI PARTICOLARE RILEVANZA, PER QUANTO RIGUARDA L AMBITO VACCINALE, CONSIDERANDO CHE LE SCATOLE ESTERNE (BIANCHE), CHE CONTENGONO CIRCA 50 SCATOLETTE DI VACCINO ANTINFLUENZALE, SONO UGUALI A QUELLE CHE CONTENGONO IL VACCINO ANTIPNEUMOCOCCO (CAMBIA SOLO UNA PICCOLA ETICHETTA CON L INDICAZIONE DEL TIPO DI VACCINO) E STATA SEGNALATA (DA PARTE DEI RESPONSABILI) L AVVENUTA CONSEGNA AD UN MEDICO DI MEDICINA GENERALE DI UNA

23 SCATOLA DI VACCINI ANTIPNEUMOCOCCICI ANZICHE DI ANTINFLUENZALE. IL MEDICO IN AMBULATORIO, ACCORTOSI DELL ERRORE E PRIMA DI SOMMINISTRARE IL VACCINO, HA RESTITUITO LA SCATOLA ALL ASL SEGNALANDO IL FATTO. DI SEGUITO IL PROBLEMA E STATO SEGNALATO, DA PARTE DEI RESPONSABILI DI AREA DEL DISTRETTO, AL RISK MANAGER CHE HA VERIFICATO L EFFETTIVA POSSIBILITA DI ERRORE NELLO SCAMBIO DELLE CONFEZIONI E NON

24 SOLO, DA UN ATTENTA ANALISI ANCHE DELLE SINGOLE SCATOLE DI VACCINI CONSERVATI NEI FRIGORIFERI DEGLI AMBULATORI, SI E RISCONTRATA LA SIMILITUDINE DI ALCUNE SINGOLE SCATOLE DI VACCINI DIVERSI (LA CONFEZIONE E UGUALE MA VARIANO SOLO ALCUNE PICCOLE BANDE COLORATE TRASVERSALI PER ESEMPIO IMOVAX TETANO, IMOVAX POLIO, PNEUMO 23) E PERTANTO LA POSSIBILITA (NATURALMENTE REMOTA) CHE IN

25 PARTICOLARI CIRCOSTANZE (FRETTA, STRESS, SOVRAFFOLLAMENTO SEDUTA VACCINALE, URLA DI BIMBI, TELEFONATE, LIEVE DEFICIT VISIVO NON BEN CORRETTO, ECC) POSSA ESSERE INOCULATO UN VACCINO DIVERSO DA QUELLO PREVISTO CON EVENTUALI POSSIBILI PROBLEMATICHE CONSEGUENTI.

26 PROVVEDIMENTI CONSEGUENTI IL GRUPPO DI RISK MANAGEMENT, OLTRE A DIFFONDERE L INFORMAZIONE A TUTTI GLI OPERATORI INTERESSATI, SEGNALERA IL PROBLEMA ALLA DIREZIONE SANITARIA E ALL UFFICIO APPROVVIGIONAMENTI, IN MODO DA FARE INSERIRE, NEL PROSSIMO CAPITOLATO DI GARA PER L AGGIUDICAZIONE DEI VACCINI, ANCHE UN REQUISITO RELATIVO ALLA ADEGUATA DIFFERENZIAZIONE DELLE SCATOLE DEI VACCINI.

27 LA CIRCOLARE DELLA DIREZIONE GENERALE SANITA DEL 21/12/06 HA FORNITO LE LINEE GUIDA RELATIVE ALLA PROGRAMMAZIONE ANNUALE DELLE ATTIVITA DI RISK MANAGEMENT. SONO STATE FORNITE ALCUNE INDICAZIONI IN MERITO ALLA DEFINIZIONE DELLE LINEE STRATEGICHE E DELLE AZIONI DA INTRAPRENDERE IN AMBITO DELLA GESTIONE DEL RISCHIO E DELLE PRIORITA DI INTERVENTO: MONITORAGGIO DEI RISCHI RCT/O: L OBIETTIVO E QUELLO DI PROSEGUIRE L AGGIORNAMENTO CONTINUO DELLA MAPPATURA AI FINI DELLA CONOSCENZA DELLA SINISTROSITA AZIENDALE, NELLA DUPLICE OTTICA DI PREVENZIONE DEI RISCHI E DI MIGLIORE GESTIONE DELLE Dr. Maurizio Golia - Risk Manager ASL di Brescia

28 POLITICHE ASSICURATIVE (E PREVISTO L AGGIORNAMENTO SEMESTRALE NEL DATABASE REGIONALE DEI DATI DEI SINISTRI E DELLE POLIZZE). SONO STATE FORNITE ANCHE LE INDICAZIONI PER LA PERIODICITA DELLE RIUNIONI PERIODICHE DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO E DEL COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (CVS). E STATA RICHIESTA LA FORMALIZZAZIONE (ENTRO IL 30/6/07) DELLA PROCEDURA PER LA GESTIONE DEL SINISTRO.

29 E STATA RICHIESTA L ELABORAZIONE (COME PER IL 2006) DEL PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT INTESO COME STRUMENTO DI GARANZIA PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA E DELLA SICUREZZA DEI SERVIZI EROGATI E LA STESURA DI 2 PROGETTI SPECIFICI OPERATIVI DI CUI UNO SPECIFICO PER L ANALISI DEI RISCHI DI UN PROCESSO RELATIVO A SERVIZI EROGATI DAL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE E L ALTRO A SCELTA. L ASL BRESCIA, CON DELIBERA N. 298 DEL 27/4/07 HA APPROVATO IL PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT CON I 2 PROGETTI ALLEGATI.

30 PIANO ANNUALE OBIETTIVI GENERALI E LINEE DI INTERVENTO TENUTO CONTO DEL CARATTERE PROFONDAMENTE INNOVATIVO DELL ATTIVITÀ DI GESTIONE DEL RISCHIO E DELLA COMPLESSITÀ DELL ORGANIZZAZIONE DELL ASL E LA SUA ESTENSIONE TERRITORIALE, SI FORMULANO LE SEGUENTI LINEE D INTERVENTO PER L ANNO 2007: 1) SENSIBILIZZAZIONE E COINVOLGIMENTO DELLE STRUTTURE AZIENDALI MEDIANTE LA DIFFUSIONE DEGLI OBIETTIVI E DEL CONTENUTO DEI PROGETTI ANNUALI, SIA ATTRAVERSO I COMPONENTI DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO DEL RISCHIO CHE DEL COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI, SIA CON INCONTRI FORMATIVI RIVOLTI A TUTTO IL PERSONALE ASL;

31 2) ISTITUZIONE SUL SITO INTERNET AZIENDALE, DI UN BANNER SUL RISK MANAGEMENT, CON LA RACCOLTA DELLE DELIBERE, NORMATIVE, SCHEDE DI SEGNALAZIONE DEI QUASI ERRORI, NOTE VARIE, ECC. 3) MAPPATURA DELLE SITUAZIONI DI RISCHIO NELLE ARTICOLAZIONI AZIENDALI DA PARTE DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO DEL RISCHIO MEDIANTE LA RACCOLTA DI SEGNALAZIONI VARIE (U.R.P., RECLAMI, ECC), SCHEDE DI QUASI EVENTI, DENUNCE DI INFORTUNI AI DIPENDENTI E AD UTENTI, COMUNICAZIONI DI CHIAMATE IN GIUDIZIO, APERTURA DI NUOVI SINISTRI E MONITORAGGIO PERIODICO DEI SINISTRI GIÀ Dr. Maurizio Golia - Risk Manager ASL di Brescia

32 APERTI, ECC; CON LA CONSEGUENTE ANALISI E GESTIONE DEI DATI EMERSI E CON INDIVIDUAZIONE DELLE PRIORITÀ D INTERVENTO; 4) DEFINIZIONE E REALIZZAZIONE DI DUE PROGETTI SPECIFICI IN MATERIA DI RISK MANAGEMENT CHE TENGANO CONTO DELLE PRIORITÀ DELL AZIENDA IN RELAZIONE AL CONTENIMENTO DEL RISCHIO; 5) INTERVENTI DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE: VISTI GLI OTTIMI RISULTATI RAGGIUNTI NEL 2006 (ORGANIZZAZIONE DI 3 EVENTI FORMATIVI CHE HANNO COINVOLTO CIRCA 850 DIPENDENTI), NEL 2007 VERRÀ

33 CONTINUATA LA FORMAZIONE E LA SENSIBILIZZAZIONE DEGLI OPERATORI SUL TEMA DEL R.M. ED IN PARTICOLARE SULLA NON COLPEVOLIZZAZIONE DI CHI SBAGLIA NELL OTTICA DI PASSARE DA UNA VISIONE INDIVIDUALISTICA AD UNA PIÙ GENERALE IN GRADO D INFLUIRE SULLE CAUSE DEGLI ERRORI.

34 6) IMPLEMENTAZIONE DELLA POLITICA AZIENDALE PER LA SICUREZZA VOLTA AD ESEGUIRE OGNI INTERVENTO ATTO AD ASSICURARE AGLI IMMOBILI DI PROPRIETÀ LA PIENA CONFORMITÀ ALLE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI SICUREZZA E SALUTE SUI LUOGHI SUI LUOGHI DI LAVORO, CONTENUTE NEL D.LGS. 626/94 ED IN ALTRE NORME CORRELATE, NEL RISPETTO DEI BUDGET ANNUALI PREVISTI DAGLI SPECIFICI CAPITOLI DI BILANCIO;

35 7) DOPO LA FASE SPERIMENTALE AVVIATA NEL 06, DIFFUSIONE A TUTTE LE ARTICOLAZIONI AZIENDALI DELLA SCHEDA DI SEGNALAZIONE DEI QUASI EVENTI ( NEAR-MISSES ), IN MODO DA AVERE UNA BASE DI ANALISI PER LA PREDISPOSIZIONE DI STRATEGIE E AZIONI DI MIGLIORAMENTO PER PREVENIRE IL RIACCADIMENTO DI TALI EPISODI IN FUTURO (VEDI PROGETTO);

36 8) SCREENING PREVENZIONE CARCINOMA CERVICE UTERINA: PROSECUZIONE DEL MONITORAGGIO DEGLI INDICATORI DEFINITI NEL PROGETTO SPECIFICO 2006, TENENDO CONTO DEL PERCORSO DI CERTIFICAZIONE DEI PROCESSI DELL UNITÀ OPERATIVA CENTRALE SCREENING.

37 PER IL 2007, IN ACCORDO CON LA DIREZIONE SANITARIA, SONO STATI ELABORATI 2 PROGETTI: 1) LA GESTIONE DEL RISCHIO NELL ATTIVITA VACCINALE ; L ATTIVITÀ VACCINALE È STATA INDIVIDUATA COME UNA DELLE AREE POTENZIALMENTE CRITICHE. PERTANTO, IN COLLABORAZIONE CON IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE E CON IL SITRA, VISTE LE INDICAZIONI REGIONALI E IL PROTOCOLLO SPECIFICO CHE L ASL HA FORMALIZZATO NELL ANNO 2006, VERRÀ ANALIZZATO IL PROCESSO VACCINAZIONI AL FINE DI INDIVIDUARNE GLI EVENTUALI PUNTI CRITICI. DA UN PUNTO DI VISTA METODOLOGICO VERRÀ SCOMPOSTO IL PROCESSO IN MACROFASI CON L IDENTIFICAZIONE DI ATTIVITÀ E COMPITI E SARANNO QUINDI INDIVIDUATI E CLASSIFICATI PER GRAVITÀ E PROBABILITÀ DI ACCADIMENTO, GLI ERRORI POTENZIALI.

38 2) ESTENSIONE A TUTTE LE ARTICOLAZIONI AZIENDALI DELLA SCHEDA DI SEGNALAZIONE DEI QUASI EVENTI (NEAR-MISSES). CONSIDERANDO CHE LA FASE SPERIMENTALE (RISTRETTA AD ALCUNI SETTORI DEILE DIREZIONI GESTIONALI DISTRETTUALI DI BRESCIA CITTÀ E BRESCIA INTERLAND) È TERMINATA A MARZO 07 CON BUONI RISULTATI, NEL CORSO DELL ANNO VERRÀ DIFFUSA A TUTTE LE ARTICOLAZIONI AZIENDALI TALE MODALITÀ DI SEGNALAZIONE. A TAL FINE VERRÀ AGGIORNATO IL SITO ASL CON L AREA RISK MANAGEMENT E CON DOCUMENTI DEDICATI AI NEAR MISS, CON ALLEGATA LA SCHEDA E LE MODALITÀ DI SEGNALAZIONE.

39 INOLTRE, PER UNA ULTERIORE SENSIBILIZZAZIONE DEI DIPENDENTI E PER EVIDENZIARE L IMPORTANZA PREVENTIVA DELLE SEGNALAZIONI, IL RISK MANAGER, UNITAMENTE AD ALCUNI COMPONENTI DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO DEL RISCHIO, ORGANIZZERÀ SPECIFICI INCONTRI DI PRESENTAZIONE DELLA SCHEDA DI SEGNALAZIONE DEI QUASI EVENTI ALLE DIVERSE ARTICOLAZIONI AZIENDALI.

40 CONCLUSIONI L ERRORE È UN AZIONE O UNA OMISSIONE CHE DETERMINA INSUCCESSO NEL COMPIMENTO DI UN AZIONE PIANIFICATA COSÌ COME È STATA DISEGNATA. IL CONTESTO SOCIALE REAGISCE ALL ERRORE CON UN APPROCCIO EMOTIVO CHE MIRA AD INDIVIDUARE IL COLPEVOLE ED EVENTUALMENTE A SANZIONARLO. E ORMAI NOTO TUTTAVIA CHE LA GRAN PARTE DEGLI ERRORI COMMESSI DALLE PERSONE NON PRESENTA ELEMENTI DI COLPA ED È FORTEMENTE DETERMINATA DALLE CARATTERISTICHE COGNITIVE DELLA SPECIE UMANA.

41 UN ORGANIZZAZIONE SAGGIA DOVREBBE PARTIRE PROPRIO DA QUESTO PRESUPPOSTO: RITENERE GLI ERRORI UMANI INEVITABILI E PROVVEDERE DI CONSEGUENZA. SU QUESTA CONSIDERAZIONE SI BASA IL PRIMO PRINCIPIO DI REASON: GLI ERRORI SONO CONSEGUENZE DELL AGIRE ORGANIZZATO; È ALL INTERNO DEI SISTEMI ORGANIZZATIVI CHE VANNO RICERCATI I PERCHÉ DEGLI EVENTI INDESIDERATI CHE SI VERIFICANO, NON POSSIAMO CAMBIARE LA CONDIZIONE UMANA MA POSSIAMO CAMBIARE LE CONDIZIONI IN CUI GLI UOMINI LAVORANO, AFFINCHÉ COLORO CHE AGISCONO ALL INTERNO DI TALI SISTEMI SIANO AIUTATI A NON SBAGLIARE.

42 ASL di BRESCIA ANALISI DEGLI EVENTI ANNI E STATA CONDOTTA L ANALISI SUI SINISTRI CHE SI SONO VERIFICATI IN QUESTO PERIODO:

43 N. 44 CASI (99/00/01) SI RIFERISCONO ALLA TRICHINELLA (MALATTIA PROVOCATA DA UN ENDOPARASSITA IN GRADO DI INFESTARE TUTTI I MAMMIFERI E SOPRATTUTTO EQUINI, VOLPE, CINGHIALE, CANE, GATTO, SUINO), L INFEZIONE AVVIENE MEDIANTE L INGESTIONE DELLA CARNE CONTAMINATA

44 N. 20 CASI (CIRCA) SI RIFERISCONO A CADUTE, URTI, ECC, CON LESIONI DI UTENTI; N. 17 CASI (CIRCA) SI RIFERISCONO A DANNEGGIAMENTI DI COSE VERIFICATISI NELL AMBITO DI STRUTTURE ASL N. 11 CASI SI RIFERISCONO AD EVENTI VERIFICATISI IN OSPEDALE (ALL EPOCA IN CUI L OSPEDALE DELLA VALLECAMONICA FACEVA PARTE DELL ASL BRESCIA)

45 N. 3 EVENTI DOVUTI A ERRATA ESECUZIONE DI PROCEDURA INVASIVA N. 10 EVENTI PER CAUSE VARIE