Apprendimento organizzativo attraverso la segnalazione degli infortuni mancati: verso un buon SGSL

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1 Le competenze non tecniche: un contributo alla prevenzione per tutti i settori lavorativi 15a GIORNATA della SICUREZZA sul LAVORO organizzata dalla Commissione Provinciale per la Sicurezza sul Lavoro Apprendimento organizzativo attraverso la segnalazione degli infortuni mancati: verso un buon SGSL Chiara Locatelli Hirelia Srl 1

2 Non esiste un mondo senza infortuni Settori Infortuni in complesso Casi mortali Industria e servizi Agricoltura Conto stato dipendente Totale Fonte: (infortuni denunciati) 2

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5 Due approcci di indagine L approccio accusatorio Vs. L approccio sistemico Fattori latenti Incidenti (Catino, 2006) 5

6 L approccio accusatorio Le persone non prestano sufficiente attenzione al compito I professionisti responsabili non dovrebbero commettere errori Gli sforzi per rimediare sono diretti alle persone in prima linea e all eliminazione dell errore umano Attribuzione di colpa Modello causale semplice Soluzioni: misure disciplinari e rinforzo della norma 6

7 Svantaggi della colpevolizzazione individuale Il management ripone lo sguardo solo sul singolo sbaglio e sulla singola persona Incidenti Difficoltà a scoprire gli errori latenti Difficoltà ad identificare le trappole di errore Una blame culture e una reporting culture non possono coesistere Comportamenti Difensivi Near misses Atti insicuri, errori Violazioni Condizioni pericolose Problemi di funzionamento 7

8 Circolo vizioso Modello accusatorio Inerzia organizzativa No apprendimento Ricerca colpevole Errore nascosto (Catino, 2006) 8

9 Una nuova concezione dell errore umano Il fattore causale comportamento umano è troppo generico per spiegare il verificarsi di eventi avversi. Il comportamento umano è sempre situato in un contesto sociale e tecnico. 9

10 L approccio sistemico L errore umano non è la causa di un evento ma il sintomo di più profondi problemi nel sistema. Gli eventi sono il risultato di molteplici cause. L errore umano non è la conclusione di un analisi incidentale, ma il suo inizio. L errore costituisce un importante fonte di apprendimento. I successi non devono essere considerati come garanzia di sicurezza per il futuro. Saper riconoscere le diverse tipologie di atti insicuri per individuare le soluzioni di miglioramento. 10

11 FORMAGGIO SVIZZERO Pericoli Incidente Reason,

12 CIRCOLO VIRTUOSO Approccio sistemico Apprendimento organizzativo: Aumento affidabilità e sicurezza Ricerca criticità organizzative Segnalazione errori Rimozione fattori (Catino, 2006) 12

13 Un giusto equilibrio Approccio accusatorio Approccio sistemico 13

14 Dalla BLAME alla JUST culture Una no blame culture totale non è né realizzabile né desiderabile Operatori di front-line puniti solo per gli atti di negligenza, le violazioni e le azioni considerate non tollerabili Una cultura giusta dipende da: attenzione ai fattori organizzativi e contestuali in cui gli operatori lavorano conoscenza e accordo tra comportamenti accettabili e comportamenti non accettabili 14

15 Incident reporting system Sistema strutturato per la segnalazione degli incidenti, near miss e situazioni anomale L errore non è eliminabile, ma la conoscenza della cause che lo hanno determinato può ridurre la sua manifestazione in futuro 15

16 Incident reporting system come strumento per migliorare il sistema di gestione della sicurezza sul lavoro 16

17 Perché è importante segnalare? Trattare gli errori come opportunità di apprendimento Per far emergere le situazioni anomale e i pericoli Per favorire l individuazione delle soluzioni di miglioramento Per aumentare il livello di affidabilità e sicurezza 17

18 La piramide di Heinrich Evidenti Facilmente segnalabili Incidente grave Incidente lieve/senza infortunio Poco evidenti Difficilmente segnalabili Near miss Situazione pericolosa 18

19 Tipologie di eventi INCIDENTE: evento inatteso con conseguenze non volute (incidente grave, lieve, senza infortunio). QUASI EVENTO (near miss): accadimento che avrebbe potuto originare un evento ma che, per fortuna o per abilità di gestione, è stato evitato. Si tratta di un evento predittivo di un probabile incidente. SITUAZIONE PERICOLOSA: pericolo associabile a un rischio, che non ha prodotto conseguenze. 19

20 Requisiti di un sistema di segnalazione Confidenzialità; efficace È necessario che le persone siano più consapevoli dei rischi e possiedano skill mentali che consentano di riconoscere le situazioni di pericolo e di errore; Distinzione tra chi ha la responsabilità di raccogliere i dati e le persone che si occupano di provvedimenti disciplinari e di sanzioni; Feedback rapidi, utili, facilmente accessibili e comprensibili da restituire alla comunità lavorativa. 20

21 La densità descrittiva Con questa espressione si intende indicare il grado di ampiezza delle informazioni che accompagnano una segnalazione. E importante che la segnalazione venga arricchita di dettagli con la guida delle seguenti domande descrittive: CHI? DOVE? QUANDO? COME? 21

22 Passare da soluzioni sintomatiche a soluzioni sistemiche Spesso ci accontentiamo di risolvere i problemi rimuovendone le manifestazioni apparenti, senza impegnarci nella ricerca di soluzioni più ampie. Le soluzioni sintomatiche possono anche costituire un aggravamento delle condizioni di pericolosità, perché rendono più difficile la percezione dell esistenza di un problema. Per evitare soluzioni sintomatiche, il trattamento delle soluzioni richiede: l approfondimento descrittivo; la costituzione di gruppi di lavoro eterogenei; lo sviluppo di competenze di problem solving. 22