16/12/2016 LE EMORRAGIE INTRAPARENCHIMALI CASO CLINICO CASO CLINICO CASO CLINICO CASO CLINICO EMORRAGIA O ICTUS? Paziente di 71 aa.

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1 Paolo Ghiglione 3 dicembre 2016 LE EMORRAGIE Paziente di 71 aa. CASO CLINICO Improvvisa comparsa di sopore, disartria e emiparesi di sx associta a cefalea e episodio di vomito. Arrivo in PS 50 minuti dall evento (codice ST). Parametri: PAO 150/85, fc 88 ar, sat %. In anamnesi ipertensione arteriosa, FA cronica in TAO. CASO CLINICO CASO CLINICO ENO: soporosa, apre gli occhi alla stimolazione verbale, a tratti collaborante, discretamente orientata nel t-s, disartrica, emiparesi f-b-c di sx, emidisattenzione di sx. Riferisce cefalea pulsante, modesta nausea. Ematochimici: nella norma ad eccezione di INR 2,7. ECG: FA frequenza di 90 bpm TC encefalo CASO CLINICO Terapia: Vitmina K? Plasma? Concetrati protrombinici? La paziente è stata trattata in DEA con Concentrati di Complessi Protrombinici al dosaggio 25 UI/Kg ed è stata ricoverata in Neurologia. EMORRAGIA O ICTUS? Clinica sostanzialmente sovrapponibile (deficit neurologico focale/alterazione dello stato di coscienza/cefalea/vomito/crisi epilettiche..) PAO più elevata nell'emorragia? Cefalea più frequente nell emorragia? Deficit dii tipo ingravescente nell emorragia? 1

2 EMORRAGIE CEREBRALI Rappresentano circa il 20% degli stroke. Età media più giovane rispetto alle ischemie (<70 aa) Più frequente nei Mortalità più alta (30% ad una settimana, 50% ad un mese) Sintesi 4-10 SPREAD FATTORI DI RISCHIO DI MORTALITÀ ACUTA Età avanzata> 80 aa Sanguinamento intraventricolare GCS < 8 Shift della linea mediana Effetto massa Localizzazione sottotentorale Volume > 30 cc Iposodeimea o iperglicemia Elevati valori di PAO Emorragie cerebrali intraparenchimali FASI DELL EMORRAGIA -DANNO PRIMARIO È LA CONSEGUENZA DIRETTA DELL AZIONE DISTRUTTIVA SUL PARENCHIMA CEREBRALE DELLA RACCOLTA EMATICA. -DANNO SECONDARIO È L INSIEME DEGLI EFFETTI PROVOCATI DALLA RACCOLTA EMATICA SUL PARENCHIMA CEREBRALE CIRCOSTANTE. - Fase della rottura vascolare pochi sec. - Fase della formazione dell ematoma 1 h - Fase dell espansione dell ematoma prime 24 h (soprattutto 1-6) - Fase della formazione dell edema h Espansione dell ematoma e formazione dell edema determinano peggioramento della GCS! EMORRAGIE CEREBRALI EMATOMA CEREBRALE EMORRAGIE CEREBRALI EDEMA CEREBRALE Intraparenchimale Primitiva(ipertensione, angiopatia amiloide) IPERTENSIONE ENDOCRANICA Sintomatica(malformazioni-arterovenose, aneurismi, tumori, coagulopatie ) INCUNEAMENTO CEREBRALE DIMINUZIONE PERFUSIONE CEREBRALE 2

3 L'EMORRAGIA CEREBRALE INTRAPARENCHIMALE L'EMORRAGIA CEREBRALE INTRAPARENCHIMALE L'emorragia cerebrale primaria rappresenta l'80% circa di tutte le emorragie cerebrali ed è causata dall'ipertensione arteriosa o dall'angiopatia amiloide L ipertensione è alla base della patologia dei piccoli vasi. Da origine alle emorragie in sede «TIPICA» L'EMORRAGIA CEREBRALE INTRAPARENCHIMALE L'EMORRAGIA CEREBRALE DA ANGIOPATIA AMILOIDE L angiopatia amiloide è la seconda causa di emorragie primarie. Più frequente negli anziani Emorragie lobari,o sede «ATIPICA» Tendenza a recidivare (20% dei casi) Piccole emorragie asintomatiche E causata dall accumulo di amiloide nelle pareti dei vasi piccoli e medi che determina degenerazione fibrinoide e microanurismi. Maggior fragilità e facilità di rottura (legati a PAO e piccoli traumi) Più frequente a livello frontale e parietale. Diagnosi con TC encefalo e RM (con gradient echo depositi di emosiderina) Forme ereditarie autosomiche dominanti (famiglie olandesi, islandesi) EMORRAGIE SECONDARIE EMORRAGIE SECONDARIE MAV Neoplasie cerebrali primitive e secondarie Cavernomi MAV: lesioni congenite dovute a disturbo di sviluppo vascolare embrionale Presenti nello 0,1 % della popolazione. Diventano sintomatiche nel corso della vita nel 12% dei soggetti (dai aa) Manifestazioni cliniche: -Crisi epilettiche (manifestazione clinica di esordio nel 30-40% dei casi) -Cefalea -Sanguinamenti 3

4 EMORRAGIE SECONDARIE MA TORNIAMO IN PS Cavernomi o angiomi cavernosi. Dilatazioni capillari. A basso flusso sanguigno. Presenti nello 0,1-0,5% della popolazione. Forme ereditarie (malattia rara) caratterizzate da cavernomi multipli (gene sul cromosoma 7). Localizzazione corticale, cerebellare, midollo spinale. Nella maggior parte dei casi asintomatici (75% dei casi). Sintomatici: -Crisi epilettiche -Sanguinamenti (rischio di sanguinamento dello 0,5% annuo) TC encefalo basale DIAGNOSTICA DELL EMORRAGIA CEREBRALE IN PS Angio-TC intracranica RM encefalo Angiografia cerebrale DIAGNOSTICA DELL EMORRAGIA CEREBRALE IN PS Angio TC intracranica/angiografia: per escludere un emorragia secondaria: Nelle emorragie in sede atipica/giovani/ normotesi/candidati alla chirurgia La TC cranio è indicata come esame di prima scelta per la diagnosi in acuto di emorragia cerebrale Raccomandazione grado B Raccomandazione grado D EMORRAGIE CEREBRALI TERAPIA DELLE EMORRAGIE CEREBRALI Indicazioni a RM encefalo? Indicata RM + mdc per la diagnosi delle emorragie secondarie, in emorragie lobari, pazienti con età inferiore a 65 aa, privi di fattore di rischio a distanza dall evento acuto Raccomandazione grado D Terapia chirurgica: -Tutte le emorragie cerebrali? -Dipende dall età del soggetto? -Dipende dalla clinica? -Dal neurochirurgo di guardia? 4

5 STUDIO STICH (LANCET 2005) STUDIO STICH (2005) Arruolati 1033 paz in 83 centri Coinvolti 27 paesi I pazienti venivano assegnati in modo random a chirurgia precoce o trattamento conservativo Differenza dell outcome a 6 mesi tra terapia medica e chirurgica non significativa! Punti deboli dello studio: -non omogenietà tra i 2 gruppi -non stratificazione in base alla tipologia di emorragia -non omogeneità nella tempistica e tecnica della chirurgia TERAPIA NEUROCHIRURGICA TERAPIA NEUROCHIRURGICA SPREAD 2016 Il trattamento chirurgico degli ematomi intracerebrali profondi non è raccomandato. Il trattamento è da considerarsi solo come salvavita, in pazienti giovani con deterioramento clinico progressivo, che non abbiano giovato dei trattamenti atti alla riduzione della pressione intracranica Raccomandazione 9.35 FORTE Contro Il trattamento chirurgico è indicato per ematomi superficiali, con profondità inferiore ad 1 cm. Raccomandazione 9.36 Debole a favore TERAPIA NEUROCHIRURGICA TERAPIA ANTIIPERTENSIVA Il trattamento chirurgico è raccomandato in pazienti con emorragia cerebellare di dimensioni superiori ai 3-4 cm, che abbiano in atto un deterioramento cinico neurologico, una compressione del tronco e/o un idrocefalo da ostruzione del IV ventricolo Nell emorragia cerebrale è raccomandato il trattamento della pressione arteriosa fino a raggiungere valori della pressione sistolica < 140 mm Hg. Raccomandazione 9.37 FORTE a favore Raccomandazione 9.26 Forte e favore 5

6 ARTERIOSA ARTERIOSA TRIAL INTERACT2 (2013): nell emorragia spontanea il trattamento della PAO intensivo (abbassamento della PA sistolica< 140 mm Hg entro un ora e mantenendo tale target per 7 giorni) riduce la mortalità e migliora l outcome. (Neurology 2014) I farmaci da utilizzare sono gli stessi dell ictus ischemico: -nitropussiato ev -nitroglicerina ev -labetalolo ev -urapidil ev Non sono indicati i Ca-antagonisti sub-linguale ENDOCRANICA ENDOCRANICA Non esistono ad oggi evidenze scientifiche su quale sia il miglior trattamento dell ipertensione endocranica dell emorragia cerebrale (esclusa la NCH). Nel trattamento farmacologico prolungato dell edema cerebrale sono indicati i diuretici osmotici (glicerolo/mannitolo) Raccomandazione 10.31c debole a favore -La somministrazione di furosemide ev (40 mg) è indicata in emergenza in caso di rapido deterioramento clinico Raccomandazione 10.31a Debole a favore -La somministrazione di furosemide ev non è indicata nel trattamento a lungo termine Raccomandazione 10.31b Debole contro SINTESI Per il controllo dell ipertensione endocranica in corso di emorragia cerebrale è ragionevole mantenere la testa sollevata di 30, l infusione di soluzione ipertonica, l utilizzo di diuretici osmotici, l iperventilazione, sedazione profonda. ENDOCRANICA Le linee guida SPREAD non indicano gli steroidi nella terapia dell ipertensione endocranica nei paziente con emorragia cerebrale! PAZIENTE SCOAGULATO Non così raro in PS. Complicanza che va dallo 0,5 al 2,5% dei pazienti scoagulati Nel 2004 negli USA i pazienti in TAO erano , in Italia Il rischio di emorragia cerebrale nei pazienti scoagulati aumenta di 15 volte rispetto al resto della popolazione. Mortalità o grave disabilità a 3 mesi nel 75% dei casi (Cerebrov. Dis 2006) 6

7 PAZIENTE IN TAO Warfarin agisce sulla coagulazione in maniera indiretta (antagonista della vitamina K) Il picco plasmatico tra 3-4 ore dall assunzione. Metabolizzato a livello epatico. Numerose interazioni farmacologiche ad alimentari L effetto terapeutico si raggiunge dopo 2-3 giorni di terapia. Proporzionale al valore INR (Range terapeutico 2-3) PAZIENTE IN TAO EMIVITA: 36 ore! TERAPIA IN ACUTO TERAPIA IN ACUTO Vitamina K Antidoto del Warfarin Attiva per os o ev Normalizzazione INR tra 6-24 h IV può dare reazione anafilattica Plasma fresco concentrato -Necessari grandi volumi per la bassa concentrazione di fattori della coagulazione (10-20 ml/kg) -Rischio in anziani, cardiopatici. -Rischio biologico -Più lento e meno efficace dei CCP nel ridurre il sanguinamento nei pazienti in TAO (Lancet Neurology 2016) TERAPIA IN ACUTO Concentrati Protrombinici Completi -Ricavati dal plasma umano -a 3 fattori (II- IX- X) o a 4 fattori (II- VII -IX X) -Concentrazione dei fattori 25 volte superiori al plama -Bassi volumi -Costi elevati -Eventi trombotici (0,7-1,8 % dei trattati) TERAPIA IN ACUTO Concentrati Protrombinici Completi Dosaggio: INR < 2: 20 UI/kg INR 2,0 4,0: 30 UI/Kg INR> 4: 50 UI/Kg Infusione in circa minuti. 7

8 IN CONCLUSIONE. In caso di emorragia cerebrale in corso di terapia con anticoagulanti anti-vitamina K,è raccomandato il reversal mediante la somministrazione di vitamina K associata a concentrati protrombinici (PCC). L uso di plasma fresco congelato e da considerarsi solo in mancanza di PCC. PAZIENTE IN NAO NAO (nuovi anticoagulanti orali) Azione diretta di inibizione sui fattori della coagulazione: -II e X -Rapidità d azione -Posologia fissa -Effetto breve -Scarsa interazione con i farmaci o cibi -A parità di efficacia minor incidenza di emorragie maggiori rispetto a Warfarin (Stroke 2012, Lancet 2015, l.g. ESC 2016) Raccomandazione 9.29 Forte a favore Dabigatran (anti II) Rivaroxaban (anti X) Apixaban (anti X) Edoxaban (anti X) Farmaci perfetti? Assenza di indicatori diretti dello stato di coagulazione (PT e PTT forniscono solo informazioni qualitative) Assenza di antidoto (per inibitori del fattore X) Costi (50:1) ATTENZIONE ALLA FUNZIONALITA RENALE! Quale terapia in caso di emorragia cerebrale in corso di terapia con dabigatran? il Gruppo ISO-SPREAD suggerisce la somministrazione di carbone attivo se l assunzione e avvenuta entro 2-3ore, ed è indicata successivamente la somministrazione di PCC a 3 o 4 fattori o di fattore VII, quest ultimo con un aumentato rischio trombotico. Inoltre suggerisce, anche se poco attuabile nella pratica clinica, l emodialisi d urgenza. Raccomandazione 9.30 GPP A settembre 2015 l Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) ha espresso parere favorevole all immissione in commercio di idarucizumab (frammento di anticorpo monoclonale umanizzato) come antidoto specifico per l anticoagulante dabigatran, quando è richiesta una rapida inversione dei suoi effetti. Si somministra ev in 5-10 minuti. Dosaggio 5 gr (2 fiale) Sintesi

9 LINEE GUIDA ESC 2016 Quale terapia in caso di emorragia cerebrale in pazienti in terapia con anticoagulanti anti-fattore X? Il Gruppo ISO-SPREAD suggerisce la somministrazione di PCC a 4 fattori o a 3 fattori, o di fattore VII. Raccomandazione 9.32 GPP Attualmente in studio di fase III antidoto anti Xa (andexanet).in CONCLUSIONE.. Attenzione in DEA all anamnesi farmacologica nei pazienti con emorragie cerebrali! Chiedere sempre se stanno assumendo «IL COMODIN» o. «quelli nuovi che non serve il QUICK».. GRAZIE PER L ATTENZIONE! 9