Convegno Stroke System Azienda USL Toscana Centro Ruolo del 118

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1 Empoli, 28/03/2019 Convegno Stroke System Azienda USL Toscana Centro Ruolo del 118 Dr.ssa Camilla Golzio

2 Area Vasta Centro Procedura operativa rete ictus Modulo 1 Ictus ischemico-trombolisi sistemica e/o intervento endovascolare Revisione 1 del 20/12/2017 Riferimenti: SPREAD (Stroke prevention and educational awareness diffusion). VII edizione. Ictus cerebrale: linee guida Italiane di prevenzione e trattamento; Linee guida regionali «Diagnosi e cura dell ictus» pubblicate nel 2005 (ultimo aggiornamento 2013); DGRT 105/2010 Deliberazione GRT 62/2004 relativa ad individuazione dei centri autorizzati per il trattamento dell ictus con actilyse; Determina per l implementazione del SITS-MOST (GU n.278 del 29/11/2007); DGRT 1186/2014 Indirizzi alle aziende sanitarie Toscane: Linee di indirizzo alle Aziende per la realizzazione della rete ictus; DGRT 145/2016 Linee di indirizzo per la riorganizzazione della rete ospedaliera in attuazione del patto della Salute 2014/2016 e del D.M n.70 del 2 Aprile 2015; Decreto ministeriale 2 Aprile 2015 n.70 Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera; Decreto n. 4193/2016 Rete per patologie complesse tempo-dipendenti: costituzione gruppi tecnici reti tempo-dipendenti.

3 Rete ictus La rete ictus dell Area Vasta Centro è costituita dalle centrali 118 Firenze-Prato e Pistoia-Empoli e dagli ospedali deputati ad accogliere e trattare l ictus. La rete ictus dell Area Vasta Centro è collaborativa e planare sul piano assistenziale. In ogni centrale 118 sono definiti i protocolli operativi per la modalità di attivazione del codice ictus e gli aspetti organizzativi messi in atto al fine di trasportare il paziente con ictus verso il presidio ospedaliero in grado di fornire le cure indicate nei tempi raccomandati. Viene inoltre definito, in ciascuna centrale 118, il protocollo «drip and ship» da applicare per il trasferimento alla Neuroradiologia Interventistica di AOUC del paziente con ictus ischemico durante o subito dopo il termine della trombolisi sistemica per permettere l esecuzione di intervento endovascolare nei tempi raccomandati.

4 ICTUS-improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 h o ad esito infausto non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale. Tale definizione comprende l infarto ischemico, l infarto emorragico, l emorragia intracerebrale primaria e alcuni casi di emorragia subaracnoidea (ESA). L ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte nei paesi occidentali e una delle principali cause di disabilità nell adulto. L ictus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa), mentre le emorragie intraparenchimali riguardano il 15-20% e le emorragie subaracnoidee circa il 3%. La mortalità si colloca intorno al 15%, un valore in linea con la media europea.

5 Principi di terapia dell ictus ischemico TROMBOLISI ENDOVENOSA: è la terapia di provata efficacia dell ictus ischemico ed è attualmente indicata entro le 4 ore e mezzo dall esordio dei sintomi in pazienti selezionati in accordo a specifici criteri. Le evidenze mostrano che l efficacia del trattamento si riduce con il passare dei minuti dal momento di prima insorgenza dei sintomi.

6 Tale trattamento sembra avere una ridotta efficacia quando l occlusione arteriosa interessa un grosso vaso intracranico (maggiore mortalità e sequele in termini di disabilità); per questi casi la neuroradiologia interventistica ha sviluppato tecniche per l asportazione meccanica del trombo (trombectomia). Anche tale procedura è tanto più efficace quanto più precocemente viene iniziata ed è indicata entro 6 ore dall esordio dei sintomi per il circolo anteriore e fino a 12 ore per il circolo posteriore. La procedura di rivascolarizzazione prevede di norma prima la effettuazione della trombolisi per via endovenosa a cui viene fatto seguire l intervento di trombectomia; quest ultimo può essere considerato come scelta primaria nei casi in cui vi siano controindicazioni assolute alla effettuazione della trombolisi.

7 Fase preospedaliera I pazienti con deficit neurologico acuto possono giungere al Pronto Soccorso dell ospedale attraverso i mezzi del 118 o per autopresentazione. La CO 118, solo per quei pazienti con deficit neurologico acuto nei quali il cosiddetto «tempo ultimo visto sano» è inferiore o uguale a 6 ore e per quelli per i quali il «tempo ultimo visto sano» non è definibile, provvede ad allertare telefonicamente il presidio ospedaliero ricevente in modo che sia assicurata l attivazione immediata dello stroke team intraospedaliero e la rapida presa in carico del paziente. La centrale del 118 non produce l allerta telefonica per i pazienti per i quali l insorgenza dei sintomi è chiaramente definita come avvenuta oltre le 6 ore. Per i pazienti che arrivano in Pronto Soccorso con mezzi propri non c è alcuna allerta da parte del 118 ma la cascata di attivazione dello stroke team comincia c/o il triage.

8 Protocollo Drip and ship Il trasferimento del paziente nell ambito della procedura drip and ship è regolamentata dalla DGRT N.23 del 22/01/2009. Tale delibera prevede la definizione dei livelli di assistenza dei pazienti secondo le classi di Eherenwerth; in particolare sono previste 5 classi ed è ipotizzabile che la maggior parte dei pazienti con ictus ischemico acuto da trasferire durante o subito dopo il termine della terapia trombolitica e.v siano compresi nella classe III, classe che prevede la presenza di un infermiere e /o, in casi selezionati dalla CO di riferimento, di personale medico a bordo dell ambulanza.

9 Classi di rischio per il trasporto dei pazienti (Classi di Eherenwerth) e livelli di assistenza Classi I e II Il paziente richiede raramente il monitoraggio dei segni vitali; Non ha bisogno di una linea venosa; Non richiede somministrazione di ossigeno; Non viene trasferito in terapia intensiva. Classe III Il paziente richiede frequente controllo dei parametri vitali; Ha bisogno di una linea venosa; Non ha bisogno di monitoraggio invasivo; Può presentare lieve compromissione dello stato di coscienza (GCS > 9); Può presentare lieve o modesto distress respiratorio; Richiede la somministrazione continua di ossigeno. Per le classi I e II di norma è prevista solo la presenza di soccorritori di livello avanzato ed in casi selezionati dalla CO di personale infermieristico; Per la classe III di norma è prevista la presenza di un infermiere e/o in casi selezionati dalla CO di personale medico;

10 Classi di rischio per il trasporto dei pazienti (Classi di Eherenwerth) e livelli di assistenza Classe IV Il paziente richiede intubazione orotracheale; Supporto ventilatorio; Ha bisogno di due linee venose o cvc; Può presentare distress respiratorio grave; Può presentare una compromissione dello stato di coscienza con GCS < 9 Può richiedere la somministrazione di farmaci salvavita; E trasferito in rianimazione e terapia intensiva. Classe V Per la classe IV il paziente deve essere accompagnato sempre da un medico ed un infermiere specificando che, nel caso in cui tale paziente sia stato preso in cura da un anestesista rianimatore, per la continuità terapeutica, dovrà essere la stessa figura professionale che si incaricherà del trasferimento; Per la classe V il paziente deve essere sempre accompagnato sempre da un medico specialista di branca e da un infermiere. Il paziente non può essere completamente stabilizzato; Richiede monitoraggio e supporto vitale invasivo; Richiede terapia salvavita durante il trasporto.

11 P.O contenuta all interno del protocollo Drip and Ship Definisce specificatamente le competenze e le responsabilità organizzative, gestionali ed operative per il trasferimento di pazienti in classe III di Eherenwerth durante o subito dopo il termine della terapia trombolitica e.v con ictus ischemico acuto con ambulanza infermieristica. L infermiere 118 provvede a monitorizzazione ECG e SpO2 in continuo, rivaluta GCS e PA ogni 15 minuti e qualora si manifestino modifiche delle condizioni cliniche del paziente contatta la Centrale Operativa per definire la strategia di più precoce medicalizzazione. Inoltre l infermiere procede in caso di: Ipotensione (PAS < 90 mmhg) a sospendere eventuale trattamento antiipertensivo in corso, sospendere la trombolisi se in corso e somministrare 500 ml di soluzione salina; Ipertensione (PA > 180/105 mmhg in due misurazioni consecutive a distanza di 10 min) a somministrare labetalolo 10 mg in bolo lento e.v ripetibile ogni 10 min (max 150 mg); Deterioramento neurologico a sospendere la trombolisi se in corso; Violenta cefalea, vomito ed ipertensione arteriosa acuta a sospendere la trombolisi se in corso; Sanguinamento: Lieve ed in zona comprimibile ad applicare compressione manuale e continuare trombolisi se in corso; Maggiore o in zona non comprimibile a sospendere la trombolisi. Ipossiemia con SpO2 92% ad ossigenoterapia. NB. In caso di infusione di rt-pa nelle fasi inziali del trasporto che termini in itinere sostituire con soluzione salina mantenendo la stessa velocità di infusione per permettere la somministrazione del farmaco presente nel sistema di infusione.

12 Ritorno del paziente al presidio inviante dopo procedura endovascolare 1. Qualora non sia eseguibile l intervento endovascolare il paziente è reinviato al presidio inviante, attraverso attivazione del 118 per il trasferimento secondo le classi di Ehrenwerth, previa verifica della stabilità delle condizioni cliniche. 2. Nel caso di esecuzione dell intervento, il paziente è reinviato al presidio inviante a stabilizzazione delle condizioni neurologiche avvenuta, di massima non oltre le h dall avvenuto intervento. La concertazione del ritorno al Presidio ospedaliero inviante avviene tra il personale infermieristico di AOUC ed il suo omologo del Presidio inviante, i quali dopo aver definito il livello di assistenza necessaria secondo i criteri clinici descritti nelle classi di Eherenwerth provvedono all attivazione del 118 per l organizzazione del trasferimento.

13 Modulo 3 Ictus Emorragico L emorragia cerebrale intraparenchimale spontanea (ICH) costituisce circa il 70% di tutte le emorragie intracraniche ed il 15% di tutti gli stroke acuti; L incidenza della ICH nella popolazione mondiale è di casi/ abitanti/anno. La mortalità a 30 gg è di circa il 40%, quella a 12 mesi del 55% circa; gli esiti invalidanti sono spesso gravi e comportano un notevole carico assistenziale da parte dei familiari e del sistema sanitario nazionale. Anche per l ICH, così come per lo stroke ischemico, time is brain, configurando l ICH come una patologia tempo-dipendente e supportano gli sforzi per la creazione di una rete tempo-dipendente relativa alla sua gestione.

14 Fase preospedaliera I pazienti con deficit neurologico acuto possono giungere al Pronto Soccorso dell ospedale attraverso i mezzi del 118 o per autopresentazione. Nel caso di accesso tramite 118, la CO 118 provvede ad allertare telefonicamente il presidio ricevente in modo che sia assicurata l attivazione dello stroke team intraospedaliero e la rapida presa in carico del paziente. I pazienti che entrano al Pronto Soccorso con mezzo proprio accedono al triage; pertanto in questi casi non vi è alcuna allerta da parte del 118 e la cascata di attivazione comincia al triage ospedaliero. NB. In fase preospedaliera ed in Pronto Soccorso tra le misure più importanti da adottare, ai fini dell appropriata gestione del paziente con ICH, vi è la segnalazione, il più precocemente possibile, dell assunzione di terapia anticoagulante come elemento essenziale della storia clinica. In ciascuna centrale operativa 118 è definito il protocollo da applicare per il trasferimento dei pazienti alla Neurochirurgia di Careggi, quando indicato, secondo le stesse modalità utilizzate per il trasferimento dei paziente con ictus ischemico.

15 In fase acuta l espansione dell ematoma (6-24 h) rappresenta uno dei principali fattori di rischio di deterioramento cerebrale e rappresenta uno dei principali obiettivi su cui convergere le azioni da mettere in atto nella fase iperacuta. Riduzione pressione arteriosa con target PA 140/90 mmhg ( labetalolo o urapidil); Reversal therapy della terapia anticoagulante (il reverse della terapia anticoagulante deve essere effettuato entro 4-6 ore dall insorgenza dei sintomi, meglio entro 4 ore perché la maggior percentuale di espansione dell ematoma si verifica entro le 6 h); Mannitolo 18% a boli per edema cerebrale che generalmente si sviluppa nelle prime 24 h dal sanguinamento raggiungendo il suo picco massimo in 4-5 giornata.

16 Grazie per l attenzione