Le sindromi coronariche acute

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Aurelio Barbieri
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1 Le sindromi coronariche acute Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento di S-T Infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento di S-T Angina instabile => STEMI => NSTEMI => UA 1

2 Terapia dello STEMI obbiettivi ripristinare il flusso coronarico nel più breve tempo possibile nella maniera più completa e più duratura 2

3 Terapia dello STEMI Trombolisi PTCA primaria PTCA facilitata 3

4 Vantaggi Terapia dello STEMI la trombolisi Più facilmente disponibile Efficacia non operatore dipendente Maggiore rapidità d impiego Minore costo Svantaggi Complicanze emorragiche 4

5 Vantaggi Terapia dello STEMI la PTCA primaria Riperfusione precoce più completa Minore incidenza di emorragie intracraniche Prognosi migliore nello shock cardiogeno Svantaggi Efficacia operatore dipendente Costi più elevati Disponibilità più limitata 5

6 Terapia dello STEMI La PTCA facilitata Il razionale: Coniugare la rapidità della trombolisi con l efficacia della PTCA 6

7 Terapia dello STEMI Flusso TIMI3 iniziale Pervietà tardiva % PTCA rt-pa TNK-PA

8 Confronto tra trombolisi e PTCA primaria MORTALITA Trombolisi PTCA primaria % ,5 10,5 9,2 5,6 6,6 7,6 5 giorni 30 giorni 1 anno Danchin et al : Circulation

9 PTCA primaria vs trombolisi eventi ospedalieri Primary PTCA Thrombolysis % JAMA ,4 6,5 2,8 5,2 1,6 2 Mortality Non Fatal MI Total Stroke 17 0,1 1,2 Hemorr. Stroke

10 % PTCA primaria vs trombolisi mortalità ospedaliera dal 94 al JACC 2000 Primary PTCA Thrombolysis 14 12,2 11,9 12,4 10,2 9, ,2 3,

11 Confronto tra trombolisi e PTCA primaria studio MISTRAL: end-point primario combinato Incidenza intraospedaliera 25 22,4 20 % ,2 8,4 14,4 5 0 ANMCO, 2001 Trombolisi PTCA <1h PTCA >1h Nessuna terapia 19

12 Terapia dello STEMI La PTCA facilitata Il PACT trial controllato con placebo 606 pazienti con IMA Rt-PA(50mg)ev o placebo PTCA immediata se flusso TIMI Angiografia coronarica dopo 7gg 7

13 Terapia dello STEMI 90 Follow up a 7 gg La PTCA facilitata % TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI PTCA NO PTCA 8

14 Terapia dello STEMI La PTCA facilitata PACT trial Risultati TIMI 3 ingr 3 2 TIMI3 dopo PTCA no TIMI3 1 0 mortalità a 30gg mortalità a 1 anno 9

15 TRATTAMENTO DELLO STEMI CONCLUSIONI 1) La trombolisi rimane il trattamento di scelta 2 ) La PTCA primaria è da preferire a condizione che: a) La procedura sia effettuabile entro minuti b) Venga eseguita in un centro con alto volume di PCI (>400/anno) c) da operatori particolarmente esperti ( >75 PCI/anno) 3) La PTCA facilitata è una procedura interessante che richiede ulteriori verifiche 12

16 Terapia dello STEMI La PTCA PRIMARIA E INTERVENTO DI PRIMA SCELTA: 1) Nei pazienti in cui è controindicata la trombolisi 2) Nello shock cardiogeno 3) Nei pazienti con trombolisi inefficace 11

17 Terapia dell UA-NSTEMI STRATEGIA INVASIVA PRECOCE Criteri di esclusione CAD già giudicata non suscettibile di rivascolarizzazione Neoplasia in fase avanzata Patologia endocranica che controindica la terapia anticoagulante Cirrosi epatica in fase terminale 23

18 Terapia dello STEMI La PTCA facilitata CONCLUSIONI La somministrazione di basse dosi di trombolitico prima della PTCA garantisce: Una più precoce ricanalizzazione dell IRA Un migliore recupero della funzione V. sn. Non incrementa le complicanze della procedura 10

19 TRATTAMENTO DELLO STEMI La PTCA non è indicata: a) Al termine di trombolisi efficace b) Dopo 2-7 giorni della trombolisi 13

20 14 TRATTAMENTO DELLO STEMI La PTCA immediata (al termine di trombolisi efficace) non è indicata nei pazienti asintomatici Non si è dimostrata in grado di: salvare miocardio a rischio prevenire il reinfarto È rischiosa (Emorragie, ecc)

21 TRATTAMENTO DELLO STEMI La PTCA differita non è indicata nei pazienti asintomatici, senza evidenza di ischemia spontanea o indotta. (SWIFT trial) Non impedisce il rimodellamento VS Non previene le aritmie Non migliora la prognosi 15

22 Terapia dell UA-NSTEMI STRATEGIA INVASIVA PRECOCE STRATEGIA CONSERVATIVA PRECOCE 21

23 Terapia dell UA-NSTEMI STRATEGIA INVASIVA PRECOCE E sempre raccomandata l angiografia coronarica, in assenza di controindicazioni alla rivascolarizzazione coronarica. 22

24 Terapia dell UA-NSTEMI STRATEGIA CONSERVATIVA PRECOCE L angiografia coronarica è riservata ai pazienti a rischio elevato o resistenti alla terapia medica massimale 24

25 Terapia dell UA-NSTEMI STRATEGIA CONSERVATIVA PRECOCE Criteri di esclusione 1: 1) Angina/ischemia recidivante a riposo o a basso carico (in terapia medica massimale) 2) Segni di disfunzione VS a riposo (EF<40%) 3) Angina e/o ischemia con segni clinici di disfunzione VS 4) Instabilità elettrica e/o emodinamica 25

26 Terapia dell UA/NSTEMI STRATEGIA CONSERVATIVA PRECOCE Criteri di esclusione 2 Rivascolarizzazione pregressa (CABG/PCI) Età superiore a 75 aa Test provocativi non invasivi indicativi di alto rischio (mortalità annua>3%) Marker cardiaci elevati(tni o TnT>0.1mg/ml) 26

27 Terapia dell UA-NSTEMI Razionale della strategia invasiva precoce: 1) Angiografia coronarica identifica il 10-15% pazienti che non presentano stenosi coronariche significative; 20% di pazienti trivasali con bassa EF o stenosi TC; 2) La PCI della lesione colpevole riduce i rischi di un successivo ricovero ospedaliero, nonchè di una terapia medica complessa. 3) L impiego di routine di LMWH e/o degli antagonisti GPIIb/IIIa ha ridotto i rischi delle PCI 27

28 CONFRONTO FRA LE DUE STRATEGIE TIMI 3B (1995) VANQWISH (1998) FRISC II (1999) TACTICS-TIMI18 (2001) PCI-CURE (2001) OASIS [registro] (1998) 28

29 CONFRONTO FRA LE DUE STRATEGIE MORTE+IMA INVASIVA CONSERVATIVA 20 P=0.33 % P=0.004 P< TIMI IIIB VANQWISH FRISC II 29

30 CONFRONTO FRA LE DUE STRATEGIE CONCLUSIONI I dati degli studi citati anche più recenti come il TACTICS-TIMI 18 supportano che una strategia invasiva precoce è utile solo nei pazienti ad alto rischio, Nei pazienti a rischio meno elevato la strategia invasiva non riduce gli end point pesanti di morte ed IM ed un approccio più conservativo può essere accettabile 30

31 CONFRONTO FRA LE DUE STRATEGIE CONCLUSIONI Nella decisione finale non si deve dimenticare che la strategia invasiva riduce: la recidiva di sintomi e le ospedalizzazioni, la necessità di terapie antianginose complesse, migliorando, in conclusione, la qualità della vita del paziente. 31

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