NSTEMI: guida al timing invasivo ottimale

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Giorgia Villani
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1 NSTEMI: guida al timing invasivo ottimale 11 Meeting CardioLUCCA New frontiers in Cardiovascular Diseases Lucca, 2 Marzo 2017 Gianni Casella Ospedale Maggiore Bologna

2 DISCLOSURE INFORMATION Gianni CASELLA negli ultimi due anni NON ho avuto rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

3 Punti chiave Vantaggi della strategia invasiva Indicazioni linee guida Dati clinici RCT s Metanalisi Interpretazione personale

4 Obiettivi della terapia Stabilizzare la lesione responsabile per prevenire l occlusione trombotica e le complicanze correlate Strategia invasiva precoce Rivascolarizzazione e terapia antitrombotica Strategia invasiva ritardata (selettiva) Pre-trattamento con la terapia antitrombotica per facilitare la rivascolarizzazione tardiva (mirata)

5 Strategia invasiva precoce ISAR-COOL Trial Neumann F-J, et al. Eur Heart J Suppl 2007; 9: A4-10A

6 Death, MI, or Stroke Death or Nonfatal MI Strategia invasiva ritardata CURE Trial % CURE Primary Results Placebo + ASA Clopidogrel + ASA 4 20% RRR 2 P < N = 12, Months of Follow-Up 11.4% 9.3% The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. N Engl J Med 2001;345: CURE PCI Sub-study* Placebo + ASA 31% RRR P = N = % 8.8% Clopidogrel + ASA Days of follow-up * Median tempo PCI = 6 giorni Mehta SR, et al. Lancet 2001;358:

7 Follow-up a 15 anni dello studio FRISC-II Trial FRISC-II, RCT s, pz, strategia invasiva precoce (<7 giorni) vs strategia non invasiva (solo se sintomi o ischemia) La strategia invasiva ritarda la morte o l infarto di 18 mesi (p=0.002) Effetti maggiori nei non fumatori, troponina positiva e GDF-15 positivi La strategia invasiva ritarda la riospedalizzazione di 37 mesi (p<0.0001) Wallentin L, et al. For the FRISC-II Trial. Lancet 2016; 388:

8 Roffi M L, et al. Eur Heart J 2016; 37:

9 Strategia invasiva immediata nel rischio molto alto hr. 11:20 Dolore stabile, persistente >1 hr UFH, ASA, BB ev, NTG ev hr. 12:25 Percorso STEMI-like

10 Roffi M L, et al. Eur Heart J 2016; 37:

11 Punti chiave Vantaggi della strategia invasiva Indicazioni linee guida Dati clinici RCT s Metanalisi Interpretazione personale

12 Bonello L, et al. JACC Intv 2016; 39:

13 Studio TIMACS Trial TIMACS, RCT s, pz, strategia invasiva precoce (mediana: 14 ore) vs strategia invasiva tardiva (mediana: 50 ore) 59,9% PCI precoce vs 55,4% PCI tardiva Nessuna differenza nell obiettivo primario (morte, IMA e stroke) a 6 mesi (9,6% precoce vs 11,3% tardiva p=0.15) Riduzione significativa dell obiettivo secondario (morte, IMA e angina refrattaria) a 6 mesi (9,5% precoce vs 12,9% tardiva - p=0.003) Mehta SR, et al. N Engl J Med 2009;360:

14 Studio TIMACS Alto rischio La strategia invasiva precoce migliora gli obiettivi primario e secondario nel terzo dei pazienti a rischio più alto (GRACE Risk Score 141). Mehta SR, et al. N Engl J Med 2009;360:

Studio RIDDLE-NSTEMI Trial RIDDLE-NSTEMI, RCT s, 2009-2013 323 pz, strategia invasiva immediata (mediana: 1,4 ore) vs strategia invasiva ritardata (mediana: 61 ore) 78,4% PCI immediata vs 65% PCI

15 Studio RIDDLE-NSTEMI Trial RIDDLE-NSTEMI, RCT s, pz, strategia invasiva immediata (mediana: 1,4 ore) vs strategia invasiva ritardata (mediana: 61 ore) 78,4% PCI immediata vs 65% PCI ritardata Riduzione significativa dell obiettivo primario (morte, IMA) a 30 giorni (4,3% immediata vs 13% ritardata p=0.008) Riduzione significativa dell obiettivo primario (morte, IMA) a 1 anno (6,8% immediata vs 18,8% ritardata p=0.002) Effetto principalmente legato alla riduzione dell infarto Milosevic A, et al. JACC Intv 2016;9:

Studio NONSTEMI Phase I Trial NONSTEMI Phase I, RCT s, 2012- Triage EMS o PS (ECG/POC troponina) 250 pz, coronarografia immediata

influenza la modalità di rivascolarizzazione (7% vs 14% BPAC), anticipa la rivascolarizzazione (1,3 hr vs 2,4 giorni) e riduce la

16 Studio NONSTEMI Phase I Trial NONSTEMI Phase I, RCT s, Triage EMS o PS (ECG/POC troponina) 250 pz, coronarografia immediata (mediana: 1,1 ore) vs coronarografia <72 ore (mediana: 61 ore) 53% PCI immediata vs 48% PCI ritardata La coronarografia immediata influenza la modalità di rivascolarizzazione (7% vs 14% BPAC), anticipa la rivascolarizzazione (1,3 hr vs 2,4 giorni) e riduce la durata della degenza (4,0 vs 4,5 giorni) Stengaard C, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016 May 6. pii: [Epub ahead of print]

17 Metanalisi Metanalisi, 7 RCT s (5370 pz) e 4 Registri (77499 pz), mediana rand-angio: <24 ore strategia invasiva precoce Mortalità (obiettivo primario) Strategia invasiva precoce vs ritardata RCT s OR 0.83 ( ) Registri OR 0.80 ( ) Conclusioni: insufficiente evidenza per la strategia invasiva precoce (tendenza ad effetto favorevole sulla mortalità rispetto alla strategia invasiva ritardata) Navarese EP, et al. Ann Intern Med 2013; 158:

18 Updated Meta-Analysis Updated Meta-Analysis, 10 RCT s, 6397 pz, mediana rand-angio: 0,5-14 ore strategia invasiva precoce vs 18,3-86 ore strategia invasiva ritardata Conclusioni: la strategia invasiva precoce non riduce il rischio di morte o IMA rispetto alla strategia invasiva ritardata Bonello L, et al. JACC Intv 2016; 39:

Updated Meta-Analysis Updated Meta-Analysis, 10 RCT s, 6397 pz, mediana rand-angio: 0,5-14 ore strategia invasiva precoce vs 18,3-86 ore strategia invasiva ritardata La strategia

19 Updated Meta-Analysis Updated Meta-Analysis, 10 RCT s, 6397 pz, mediana rand-angio: 0,5-14 ore strategia invasiva precoce vs 18,3-86 ore strategia invasiva ritardata La strategia invasiva precoce riduce significativamente il rischio di ischemia ricorrente e la durata della degenza rispetto alla strategia invasiva ritardata Bonello L, et al. JACC Intv 2016; 39:

20 Punti chiave Vantaggi della strategia invasiva Indicazioni linee guida Dati clinici RCT s Metanalisi Interpretazione personale

Follow-up a 15 anni dello studio FRISC-II Una strategia invasiva deve essere offerta a tutti i pazienti con NSTEMI senza controindicazioni Trial FRISC-II, RCT s, 1996-1998 2457 pz, strategia invasiva

21 Follow-up a 15 anni dello studio FRISC-II Una strategia invasiva deve essere offerta a tutti i pazienti con NSTEMI senza controindicazioni Trial FRISC-II, RCT s, pz, strategia invasiva precoce (<7 giorni) vs strategia non invasiva (solo se sintomi o ischemia) La strategia invasiva ritarda la morte o l infarto di 18 mesi (p=0.002) Effetti maggiori nei non fumatori, troponina positiva e GDF-15 positivi La strategia invasiva ritarda la riospedalizzazione di 37 mesi (p<0.0001) Wallentin L, et al. For the FRISC-II Trial. Lancet 2016; 388:

327, Navarese EP, et al. Metanalisi Roffi M L, et al.

22 Strategia invasiva precoce nell alto rischio Kaplan Meier Cumulative Risk of the Primary Outcome at 6 Months.? Solida evidenza 1A? Ref. 303, TIMACS Trial, RCT s Ref. 326, Katritsis DG, et al. Metanalisi Ref. 327, Navarese EP, et al. Metanalisi Roffi M L, et al. Eur Heart J 2016; 37: Il TIMACS è uno studio negativo, ha fallito l end-point primario per cui altri risultati favorevoli generano ipotesi non definitive Mehta SR, et al. N Engl J Med 2009;360:

23 La strategia invasiva precoce può ridurre la mortalità? Dimensioni del RCT s idoneo 7807 pazienti per gruppo (15614 in toto) per un potere statistico al 80% pazienti per gruppo (20900 in toto) per un potere statistico al 90% Per trovare una riduzione della mortalità a 30 giorni analoga a quella stimata da Navarese (OR 0.80, pari a 1% differenza assoluta a favore della strategia invasiva precoce e assumendo una mortalità del 4,7% nella strategia invasiva ritardata)

24 Quale infarto preveniamo? Infarto procedurale vs spontaneo Pooled analysis from RITA-3, FRISC II and ICTUS trials CV mortality according to procedure-related and spontaneous MI HRs for 5-year CV death after a procedure-related or spontaneous MI Damman P, et al. Circulation 2012; 125:

25 Timing of PCI and risk of MI or bleeds Results from 5 RCT s The risk of MI or bleeds with an early or very early vs a more deferred invasive strategy in NSTEMI. MI Very early interventions tend to increase the risk of MI (mainly procedural) as opposed major bleeds are less prevalent in the earliest treated pts Major Bleeds Riezebos RK, Verheugt FWA. Heart 2013;99:

26 Roffi M L, et al. Eur Heart J 2016; 37: Riusciamo ad applicare questa indicazione Classe 1C?

4 (15.7-64.8) HUB 57.5 (28.1-97.2) Spoke Durata degenza, mediana (gg) 6 (4-8) 7 (5-10) Mortalità in Ospedale,% 2.5 2.

27 Real life NSTEMI Registri MANTRA & EYESHOT Caratteristiche MANTRA (N=3536) EYESHOT (N=1519) Età, mediana (aa) 70 (60-77) 70 GRACE Score, mediana 141 ( ) 148 ( ) Coronarografia in Ospedale,% PCI,% Intervallo ricoverocoronarografia, mediana (ore) 32.8 (12-68) 29.4 ( ) HUB 57.5 ( ) Spoke Durata degenza, mediana (gg) 6 (4-8) 7 (5-10) Mortalità in Ospedale,% Emorragie Maggiori TIMI in Ospedale,% Casella G, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013; 2: De Luca L, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015;4:

Vantaggi della coronarografia in Service Network Emilia-Romagna, 2011-2012, 2952 NSTEMI ricoverati in Spoke con coronarografia durante il ricovero Età media: 70 anni, maschi: 69%, diabete: 24% 60%

28 Vantaggi della coronarografia in Service Network Emilia-Romagna, , 2952 NSTEMI ricoverati in Spoke con coronarografia durante il ricovero Età media: 70 anni, maschi: 69%, diabete: 24% 60% coronarografia in Service (86% ricoverati in Cardiologia) Analisi multivariata, coronarografia in service predittore indipendente di: 1. più rapido accesso alla coro Entro 72 ore: HR, 2,3 ( IC)5%, p<0.0001) Entro 24 ore: HR 2.8 ( IC95%, p<0.0001) 2. minor durata della degenza -5.5 giorni, p<0.01 Conclusioni: La coronarografia in service rappresenta un sistema efficace per ottimizzare il trattamento invasivo dei NSTEMI ricoverati in centri Spoke Campo G, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016; 5:

29 Punti chiave Una strategia invasiva dovrebbe disponibile per tutti i pazienti, senza controindicazioni, durante la degenza Il suo momento è dettato dal rischio I vantaggi di una strategia precoce (<24 ore) sono ora limitati alla riduzione dell ischemia ricorrente e della degenza. Al clinico il difficile compito di trovare un equilibrio tra prevenzione dell infarto spontaneo, incremento del rischio di quello procedurale, e la logistica. Riezebos RK, Verheugt FWA. Heart 2013;99:

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