Ventilazione Non Invasiva Quando è utile, quando è inutile quando inizio, quando rinuncio.

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Nicoletta Pagano
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1 0 SIMPSI MERIDINALE AARI -EMAC ANESTESIA RIANIMAZINE TERAPIA DEL DLRE Crotone, ottobre 01 Ventilazione Non Invasiva Quando è utile, quando è inutile quando inizio, quando rinuncio. Giuseppe Natalini Terapia Intensiva Fondazione Poliambulanza Brescia

2 Ventilazione Non Invasiva: Quando è utile, quando è inutile quando inizio, quando rinuncio

3 vs. VENTILARE NN VENTILARE?

4 riacutizzazione BPC v s 14 RCTs Pazienti: ph < PaC > 45 mmhg Pa : < mmhg frequenza respiratoria > 0-30/min fatica mm. respiratori Risultati: NIV riduce intubazione (RR 0.39, CI95% ) NIV riduce mortalità (RR 0.5, CI95% ) Keenan SP et al. CMAJ 011; 183:E195-14

fatica mm. respiratori Risultati: NIV riduce intubazione (RR 0.

5 edema polmonare v s 0 RCTs Pazienti: no shock no PTCA/sindrome coronarica acuta Risultati: NIV riduce intubazione RR 0.39, CI95% (NPPV) RR 0.3, CI95% (CPAP) NIV tendenza riduzione mortalità RR 0.84, CI95% (NPPV) RR 0.73, CI95% (CPAP) Keenan SP et al. CMAJ 011; 183:E195-14

3, CI95% 0.17 0.3 (CPAP) NIV tendenza riduzione mortalità RR 0.84, CI95% 0.

6 ipossiemia v s 4 RCTs (3 PSV, 1 CPAP) Pazienti: Pa /F I I : 10 (es.: Pa con con F I I 0.5) 0.5) frequenza respiratoria 37/min ph 7.43 PaC 38 mmhg Risultati: PSV-NIV riduce intubazione (30% vs vs 6%) CPAP 34% vs vs 39% PSV-NIV riduce mortalità (7% vs vs 5%) CPAP 1% vs vs 5% Delclaux C JAMA. 000;84: Hilbert G. N Eng J Med 001; 344:481-7 Ferrer M. Am J Respir Crit Care Med 003;168: Antonelli M. JAMA 000;83:35-41

43 PaC 38 mmhg Risultati: PSV-NIV riduce intubazione (30% vs vs 6%) CPAP 34% vs vs 39% PSV-NIV riduce

7 polmonite comunitaria v s 1 RCT Pazienti: Pa /F I I : 175 (es.: Pa con con F I I 0.5) 0.5) frequenza respiratoria 37/min ph 7.34 PaC 49 mmhg Risultati: NIV riduce intubazione (1% vs vs 50%) mortalità: 5 NIV % vs 1% (ns) Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:

34 PaC 49 mmhg Risultati: NIV riduce intubazione (1% vs vs 50%)

8 polmonite comunitaria v s Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:

9 dopo l'estubazione v s (profilattica) 3 RCTs Pazienti: ipercapnici, weaning difficile, BPC, anziani, scompenso cardiaco, APACHE NIV vs per 4 ore Risultati: NIV riduce reintubazione RR 0.4, CI95% NIV tendenza riduzione mortalità RR 0.66, CI95% Nava S. Crit Care Med 005; 33: Ferrer M. Am J Respir Crit Care Med 006;173:164- Ferrer M. Lancet 009;374:108-8

4, CI95% 0.5-0.70 NIV tendenza riduzione mortalità RR 0.66, CI95% 0.4-1.04 Nava S.

10 dopo l'estubazione v s (insufficienza respiratoria) 1 RCT Pazienti: ph < 7.35, PaC > 45 mmhg, FR> 5/min, Sa < 90%(F I I > 0.5), fatica Risultati: NIV aumenta mortalità (5% vs 14%) Mortalità nei pz. intubati: NIV 38% vs % Esteban A. N Engl J Med 004;350:45-60

11 dopo l'estubazione (insufficienza respiratoria) v s Intervallo insufficienza respiratoria-intubazione: NIV 1 h vs h30 La NIV non deve ritardare l'intubazione!!! Esteban A. N Engl J Med 004;350:45-60

12 insufficienza respiratoria v s postoperatoria RCTs Pazienti: chirurgia addominale maggiore resezione polmonare Risultati: NIV riduce intubazione: RR 0.14, 95% CI (ch. addominale) RR 0.4, 95% CI (resezione polmonare) Squadrone V. JAMA 005;93: Auriant I. Am J Respir Crit Care Med 001;164:131-5

14, 95% CI 0.03 0.6 (ch. addominale) RR 0.4, 95% CI 0.17 1.

13 take-home message vs. VENTILAZINE UTILE MA NN INDISPENSABILE Molte evidenze NIV più efficace di terapia medica Intubazione precoce in caso di fallimento NIV

14 vs. VENTILAZINE: INTUBAZINE NNINVASIVA?

15 riacutizzazione BPC v s Pazienti: ph < 7.3 (HC 3- > 3-30 meq/l), FR>30/min, Pa < 45 (F I I 0.1) Risultati: sopravvivenza: 74% NIV vs 81% tubo (ns) degenza TI: gg NIV vs 1 gg (ns) sopravvivenza NIV intubati: 58% Conti G. Intensive Care Med 00;8:1701-7

16 Ipossiemia (no BPC) v s Pazienti: Pa /F I I < 00, FR > 35, fatica mm. respiratori Risultati: Sopravvivenza: 53% tubo vs. 7% NIV (p=0.19) SAPS > 16: NIV = intubazione SAPS < 16: NIV > intubazione - fallimento NIV: 10/3 (31%) - degenza in in TI: 9±7 NIV vs. 16±17 intubazione (p=0.04) - polmoniti/sinusiti: 3% NIV vs. 31% intubazione (p=0.003) Antonelli M. N Engl J Med 1998;339:49-35

19) SAPS > 16: NIV = intubazione SAPS < 16: NIV > intubazione - fallimento NIV: 10/3 (31%) -

17 insufficienza respiratoria v s acuta Pazienti: Pa /F I I < 170, FR > 35, ph < 7.30, fatica mm. respiratori Risultati: mortalità: 4% NIV vs 3% tubo (ns) Honrubia T. Chest 005;18:3916-4

18 take-home message vs. INTUBAZINE INDISPENSABILE pochi studi NIV non offre vantaggi rispetto all'intubazione approccio con NIV nei pazienti meno gravi intubazione precoce se fallisce NIV

19 Ventilazione Non Invasiva: Quando è utile, quando è inutile quando inizio,, quando rinuncio

20 8 aa, donna, autosufficiente, ipertensione arteriosa, stenosi aortica. Frattura omero. Dispnea e tachipnea. 1 3 ph ph 7.51 PaC mmhg Pa mmhg (F (F I I 0.1) ph ph 7.33 PaC 4 4 mmhg Pa mmhg (F (F I I 0.6) 0.6) ph ph 7.9 PaC mmhg Pa mmhg (F (F I I 0.6) 0.6) NIV intubazione NIV: trattamento precoce

51 PaC 35 35 mmhg Pa 45 45 mmhg (F (F I I 0.1) ph ph 7.

21 Ventilazione Non Invasiva: Quando è utile, quando è inutile quando inizio, quando rinuncio

22 Predittori di di intubazione dopo NIV: - elevato APACHE /SAPS polmonite/ards,4,4 - età > 40 anni - Pa I /F I < a 1 ora (ipossiemici) - intolleranza alla NIV 3 Il Il RCT peggiore per la la NIV 5 : - intubazione per Sa <85% (con elevate F I I ) - almeno 1 ora di di trattamento 1. Antonelli M. Crit Care Med 007; 35:18-5. Antonelli M. Intensive Care Med 001; 7: Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 001; 163: Honrubia T. Chest 005;18: Esteban A. N Engl J Med 004;350:45-60

23 quando rinuncio Sospendere NIV se persistono: - ipossiemia (es.: Pa /F /F I I < ) - acidosi respiratoria (almeno trend in in riduzione) - dispnea, fatica mm. respiratori entro 10'-60' (tanto più precoce quanto più è grave il il paziente)

24 Conclusioni 1) NIV per prevenire l'intubazione ) NIV in alternativa all'intubazione nei pazienti meno gravi 3) intubazione precoce se NIV fallisce

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