Assistenza respiratoria

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1 Assistenza respiratoria -fisiologia della respirazione - l insufficienza respiratoria - modalità di supporto ventilatorio

2 Fisiologia della respirazione Finalità: scambio di gas : apporto di O2 ai tessuti periferici e rimozione CO2 Meccanismo dello spostamento: mantice cassa toracica espansa dai lavoro dei muscoli respiratori. Concetto di lavoro respiratorio: di norma è molto basso, 3-5 % del metabolismo a riposo. Sale con l esercizio, diventa elevato quando il polmone si ammala.

3 fisiologia della respirazione

4 fisiologia della respirazione PREOSSIGENAZIONE frequenza respiratoria 16-20/min capacità polmonare totale 6000 ml

5 fisiologia della respirazione Finalità: scambio di gas O2 e CO2 aria alveolo sangue arterioso P PI PA Pa O CO Azoto PH Totale In rosso FIO2=1

6 Emogasanalisi arteriosa Valori di normalità ph 7,40 (7,37-7,42) Pa mmhg PaC mmhg HC meq/l BE -1 / +1

7 Indice di ossigenazione Pa O 2 PaO PaO = = 500 = 100 FIO 2 FIO FIO 2 1

8 fisiologia della respirazione

9 fisiologia della respirazione iperventilazione O2 non si modifica CO2 si riduce ipoventilazione O2 si riduce CO2 aumenta

10 fisiologia della respirazione Centri respiratori i distibuiti a vari livelli del sistema nervoso centrale distibuiti a vari livelli del sistema nervoso centrale sensibili alle variazioni di O2, CO2, ph

11 fisiologia della respirazione Meccanica respiratoria inspirazione attiva sostenuta da muscoli inspiratori: diaframma, intercostali esterni. Scaleno,sternocleidomastoideo, trapezio e muscoli del dorso nel lavoro muscolare intenso Espirazione i passiva in respiro normale per ritorno elastico del complesso polmone-cassa toracica Attiva nelle ostruzioni i e nell iperventilazione i spinta ( muscoli intercostali interni,addominali

12 Movimento diaframma

13 Test di performance dei muscoli respiratori MIP: misura la massima pressione negativa che può essere generata da uno sforzo inspiratorio. Misura la forza del diaframma, dei muscoli inspiratori intercostali e degli altri muscoli inspiratori accessori ( ca 80 mm Hg). MEP: misura la massima pressione positiva che può essere generata da uno sforzo espiratorio. Misura la forza dei muscoli addominali e degli altri muscoli espiratori accessori (ca 120 mmhg).

14 Compliance polmonare normale ARDS

15

16

17 Rapporto Ventilazione /Flusso Sangue (V/Q) volume corrente 500 ml x 20/min portata cardiaca 5 l/ min

18 SPAZIO MORTO Dei 500 cm3 ( circa ) di aria che entrano ad ogni atto inspiratorio circa 150 cm3 restano nelle vie aeree superiori i che sono vie di conduzione e non contengono tessuto di scambio. Solo 350 cm3 del volume corrente raggiungono gli alveoli. Prima dell'entrata del volume corrente, gli alveoli contengono una quantità di aria pari alla Capacità Funzionale Residua ( CFR ), ossia il volume residuo sommato al volume di riserva espiratoria. Le riserve polmonari di aria hanno notevole importanza, perchè 1 ) Evitano sbalzi di temperatura che potrebbero danneggiare le vie respiratorie. 2)Evitanosbalzidiumidità. 3 ) Uniformano le pressioni parziali dei gas. Sono in definitiva una riserva di equilibrio. I 150 cm3 di volume racchiusi nelle vie aeree in cui non avvengono scambi sono definiti volume di spazio morto.

19 Esiste uno spazio morto anatomico, costituito appunto dalla estensione delle vie aeree superiori, in cui non avvengono scambi gassosi, ed uno spazio morto fisiologico,, dato dal volume dello spazio morto anatomico sommato al volume occupato da alveoli nei quali, per vari motivi, non avvengono scambi. A parità di volume di ventilazione polmonare, si possono avere volumi di ventilazione alveolare molto diversi, determinati dalle variazioni di volume corrente e/o frequenza respiratoria.

20 normale alterazione V/Q atelettasia blocco circolo stop circolazione

21 fisiologia della respirazione collasso e shunt polmonare

22 Frequenza Volume corrente Pressione di insufflazione Respiratori automatici: regolazione Rapporto inspirazione /espirazione (I/E) Pressione di fine espirazione (positive end expiratory pressure o PEEP) Sensibilità trigger nel respiro parzialmente assistito Pressione di supporto nel respiro parzialmente assistito

23 Obiettivo ventilazione meccanica: assicurare una saturazione >90% una saturazione >90% una CO2 intorno a 40 mm Hg

24 Respiro spontaneo polmone respiratore d acciaio a pressione

25 Ventilazione meccanica

26 Respiratori a ciclo di pressione a ciclo di volume

27 Ventilazione con Pressure Support respiro spontaneo

28 IPPV IPPV + PEEP + VC ridotto = ventilazione protettiva

29 VENTILAZIONE MECCANICA PROTETTIVA (a partire dal 98) - TV 6-8 ml/bw - PEEP cm H 2 O

30 Svantaggi della sola limitazione del VC - ipoventilazione - perdita di volume del polmone -atelettasie tltt

31 ASMA e BRONCHIOLITE senza PEEP con PEEP air trapping espirazione libera spasmo bronchiolare spasmo bronchiolare

32 Nelle parti posteriori del polmone nel paziente che resta immobile durante la VM si formano inevitabilmente atelettasie dovute al peso del parenchima e dei visceri soprastanti

33 Nelle zone collassate entro breve tempo hanno inizio processi infiammatori che causano infiltrazione cellulare e consolidamento polmonare, ascessualizzazioni, per terminare con quadri finali di SIRS generalizzata (systemic inflammatory response syndrome)

34 L unico provvedimento per evitare il progressivo deterioramento del polmone è mobilizzare periodicamente il paziente con le posture del polmone è mobilizzare periodicamente il paziente con le posture prono/supine alternate

35 Attualmente sono da considerare una procedura indispensabile per ridurre le complicanze e la mortalità dei pazienti in VM Al San Carlo dai primi anni 70

36 Sorveglianza del paziente in VM Desaturazione - ipoventilazione - insufficiente ossigeno inspirato - atelettasie, focolai infiammatori estesi - tubo endotracheale o cannula tracheostomica fuori posto Non è adattato al ventilatore - ipoventilazione - dolore - ansietà Sudorazione profusa, estremità fredde, polso piccolo - iperventilazione - ipotensione - Enfisema al collo - pneumotorace, pneumomediastino

37 Cause di insufficienza respiratoria Polmonare processi infiammatori ( ARDS/ALI ) edema polmonare cardiaco, lesionale processi ostruttivi (asma,bronchiolite, BPCO, stenosi tracheo-bronchiali) processi restrittivi ( fibrosi polmonare, exeresi chirurgica) Extrapolmonare deficit muscolare (miastenia,sla, curarizzazione) fratture cassa toracica, compressione toracica pneumo-emotorace depressione centri respiratori ( intossicazioni, ipotensione, A.C C)

38

39 Tracheostomia quando? Dopo 14 giorni di ventilazione se si prospetta un ulteriore prolungamento o se ripetuti tentativi di weaning sono risultati infruttuosi i

40 Tracheostomia: dove? Submentale Alta Media Bassa

41 Tracheostomia chirurgica

42 Ciaglia con dilatatori multipli

43 Ventilazione meccanica Griggs

44 TECNICA TRANSLARINGEA (TLT) Non è una evoluzione di tecniche conosciute Nella storia della tracheostomia non si rintraccia alcun accenno di questa modalità procedurale

45 Ventilazione meccanica Translaringea (TLT)

46 CIAGLIA 1999 BLUE RHINO(CEROS)

47 Percu-twist t

48 Complicanze da cannula

49 TRACHEOSTOMIE : COMPLICANZE Perforazione parete posteriore della trachea, fistola T-E Emorragia Frattura anelli tracheali Delaminazioni e formazione lembi ostruenti Lacerazione parete anteriore della trachea Infezioni peritracheali e mediastiniche Stomiti Stenosi cicatriziali (In giallo quelle esclusive delle percutanee)

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