Riabilitazione Respiratoria. Linee guida American Thoracic Society Luglio 07

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1 Riabilitazione Respiratoria Linee guida American Thoracic Society Luglio 07

2 Definizione (American Thoracic Society) La riabilitazione polmonare è attività terapeutica multidisciplinare basata EBM, rivolta con programma personalizzato a pazienti con patologia respiratoria cronica, finalizzata a ridurre i sintomi, migliorare la partecipazione sociale, lo stato funzionale e l autonomia del paziente

3 Punti salienti 1) Multidisciplinarietà 2) Obiettivi possibili e personalizzati 3) Grande attenzione non solo agli aspetti fisici ma anche psicologici e sociali

4 Team Medici (pneumologo-fisiatra) Infermieri Terapisti respiratori Terapisti occupazionali Psicologi Altre figure ( cardiologo..dietista assistente sociale )

5 Obbiettivi possibili Migliora la qualit(à di vita e l autonomia S. George Q) sia come ADL che come controllo della malattia (EVIDENZA A) Migliora la dispnea e la tolleranza all esercizio fisico (EVIDENZA A) spesso segno clinico precoce a volte unico o silente per anni Riduce n ricoveri ospedalieri e assistenza sanitaria (EVIDENZA A <n gg e <n ricovero) Buon rapporto costo-beneficio (EVIDENZA C)

6 Obbiettivi possibili Sopravvivenza (?) (EVIDENZA B) con riduzione n gg ricovero (EVIDENZA A) certezza su abolizione del fumo e O2 terapia Migliora massa e forza muscolare (nel BPCO <30% forza quadricipite) La forza del quadricipite in pazienti BPCO è correlato alla sopravvivenza (EVIDENZA A) Migliora lo stato ansioso depressivo e emozionale (EVIDENZA A) correlato alla percezione della dispnea.

7 Il risultato terapeutico è duraturo ( mesi) variabile in base agli outcome considerati, allo stile di vita praticato, alla durata ed intensità dell esercizio praticato e alla compliance del paziente

8 Durata media del trattamento Molti lavori propongono periodi di trattamento tra 6-12 settimane Si propongono n 3 accessi settimanali Ogni seduta minuti

9 A quali pazienti si rivolge? Patologie respiratorie croniche in fase di stabilità sia ostruttive (asma, BPCO) che restrittive (fibrosi polmonare, alterazione gabbia toracica), ma anche patologie ipersecretive ( bronchiectasie, fibrosi cistica) e pazienti chirurgici (pre-post) (EVIDENZA B) Pazienti neuro-muscolari? Non ci sono evidenze Età e gravità clinica senza limiti (ma per obiettivi possibili) (gravi dispnee non trovano indicazione)

10 Controindicazioni assolute Fase di acuzie o di non stabilità clinica Rifiuto dell invito alla cessazione del fumo

11 STOP

12 Programmi riabilitativi Riallenamento allo sforzo e stile di vita non sedentario (è punto primario) Educazione del paziente finalizzata all autogestione e massima autonomia funzionale (ADL e gestione patologia ottimizzazione delle terapie) Interventi nutrizionali (obesità, magrezza) Supporto psico-sociale finalizzato alla partecipazione

13 Programmi riabilitativi Tecniche di risparmio di energia (PVQ programma vita quotidiana) Tecniche di respiro e di drenaggio b. (pep,eltgol, drenaggio autogeno ) kinesi toracica

14 Rinforzo muscolare Paziente BPCO ha una riduzione di forza e massa muscolare per deficit microvascolare e spesso terapia steroidea protratta Con esercizio migliora anche nell anziano sia la forza che l endurance che la massa muscolare (1A)

15 Rinforzo muscolare Al rinforzo degli arti inferiori meglio associare anche quello degli arti superiori (1A) (distretto specifico) Alcuni autori associano es. di equilibrio La durata del miglioramento della forza non è nota

16 Rinforzo muscolare Intensità di esercizio: non certa si ricerca il max picco di flusso aerobio (circa il 60-80% del test da sforzo incrementale) Saturazione 02 > 90% Frequenza cardiaca monitorata

17 Rinforzo muscolare Training ad alta intensità: 1) Migliora tolleranza al max picco di esercizio 2) Migliora la durata dell esercizio 3) Innalza la soglia anaerobica 4) Riduce la domanda ventilatoria e la frequenza respiratoria

18 Rinforzo muscolare Muscoli inspiratori: (diaframma,intercostali esterni, scaleni) BPCO: diaframma appiattito e debole (ipotrofia da iperutilizzo) Rinforzo utile solo in casi molto selezionati (pazienti chirurgici, Pi max bassa < 60) Mancano dati certi

19 Rinforzo muscolare Farmaci anabolizzanti: Migliorano forza e endurance ma poco utilizzati con scarsa evidenza, non indicati (2C)

20 Education Necessaria ma non sufficiente Migliora (1B): conoscenza della patologia autogestione della patologia (agendasma) corretta gestione della terapia (aereosol) corretta informazione psico-sociale

21 Componente psico comportamentale Paziente BPCO: a) Frequente stress psicologico (depressione 7-57%, ansia 10-96%) non correlato alla mortalità (sì cardiopatico) bassa autostima, scarsa propensione al trattamento (2C) b) Deficit cognitivi (memoria, attenzione, cpapacità di astrazione, visuo-motorii)

22 Componente psico comportamentale Terapia: non ci sono evidenze ma gli esperti (2C) sostengono che interventi psicologici nel lungo periodo, associati ad altre metodiche migliorano la qualità di vita e l autonomia

23 Supplemento di O2 L OTLT migliora la sopravvivenza Durante l esercizio da mantenere sempre nei pazienti ipossiemici e nelle ipossiemie indotte da esercizio (1C) Nei pazienti normossiemici un supplemento di O2 migliora l endurance in laboratorio ma il beneficio non si mantiene nel tempo(2c)

24 Ventilazione non invasiva Molti lavori hanno confrontato esercizi e trattamenti riabilitativi in respiro spontaneo e con Bi-pap Il beneficio con Bi-pap è immediato con modico miglioramento della performance ma non si mantiene (2B)

25 Indicatori di risultato Misura del danno o impairment (menomazione classificazione precedente) a) Pi max (unica misura adeguata) soggetta a importanti variazioni nel paziente chirurgico, migliora nel riallenamento se < 60 b) Vt dinamico che con O2 terapia e allenamento si sposta anche nella quota espirata riducendo il fenomeno airtrapping

26 Indicatori di risultato Misure di partecipazione o patecipation (Handicap nella precedente classificazione) a) Test qualità di vita ( S. George Respiratory Questionnnaire) b) Riduzione del n ricoveri e giorni di degenza ospedaliera c) Miglioramento sopravvivenza (O2, fumo, ottimizzazione della terapia) certa nella fibrosi cistica

27 Indicatori di risultato Misure di attività o activity (disabilità nella classificazione precedente) a) Test da sforzo incrementale su cicloergometro b) Walking-test 6 min. o meglio Shuttle-Walking-test c) Misure di dispnea (Vas,Borg,B.D.I.)

28 Dispnea nel paziente BPCO Costituisce il segno primario della patologia, è soggettiva di qualità differente (respiro pesante, torace chiuso, inspirazione difficile ) aspecifica (cuore ) diversificata (solo sforzo). Spesso influenzata dal vissuto recente e dalla sindrome ansioso depressiva spesso associata in questi pazienti

29 Dispnea nel paziente BPCO Recentemente si è trovata corrispondenza oggettiva essendo la dispnea correlata a volume di fine espirazione (air trapping) e al conseguente aumento del Vt sotto sforzo tutto a scapito dell aria di riserva inspiratoria. Questo è modificabile da O2 terapia e da riallenamento allo sforzo

30 Dispnea nel paziente BPCO Miglioramento metabolico mitocondri (< produzione CO2 < consumo di O2) Ottimizzazione dell energia del gesto abituale Riduzione della frequenza cardiaca e respiratoria Miglioramento del Vt dinamico non attinto solo nel volume inspiratorio

31 Effetti indiretti Migliora la funzione cognitiva (2B) Nei pazienti gravi spesso si applica una riabilitazione adattativa ( al ventilatore, dopo trapiato polmonare, dopo riduzione volumetrica del polmone, dopo tracheo, pazienti n- muscolari)

32 Studi in corso Stimolazione elettrica dei muscoli del cammino, da proporre a pazienti allettati per tempi lunghi affetti da BPCO moderata-severa, anche nelle riacutizzazioni in pazienti in ventilazione meccanica Pare utile per > forza muscolare, l endurance, < la dispnea e il consumo di O2

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