VENTILAZIONE NON INVASIVA IN AREA CRITICA

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1 VENTILAZIONE NON INVASIVA IN AREA CRITICA E SE NON LO INTUBASSIMO? Indicazioni e controindicazioni DOTT. M. ZANIERATO SERVIZIO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE I Classificazione Ventilazione Artificiale Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) has become an increasingly popular intervention for patients with acute respiratory failure. Supporto Totale Invasiva Supporto Parziale PSV Non Invasiva Mask/Casco CPAP The history of NPPV over the past 10 years is typical of that for new technologies. Pressometrico Volumetrico SIMV PSV BIPAP PAV CPAP Sim It was introduced into practice without rigorous randomized controlled trials to support its effectiveness and, as a result, the use of NPPV continues to vary widely among institutions 1999 Sean P. Keenan, MD 1

2 The application of noninvasive ventilation is not without peril.! 2001 Noninvasive ventilation is clearly developing its own place in the list of medical options for the treatment of acute respiratory failure; however, as with all treatments, there appear to be important risks that come with the benefits. Razionale Fisiopatologico Riduzione del lavoro respiratorio Miglioramento dello scambio gassoso Miglioramento della funzione cardiaca Vantaggio clinico Riduzione del rischio di Intubazione Riduzione mortalità, LOS Precocità e facilità di applicazione.. Scopi della ventilazione Non Invasiva A breve termine 1. Ridurre la sintomatologia 2. Ridurre il lavoro respiratorio 3. Migliorare o stabilizzare lo scambio gassoso 4. Ottimizzare il comfort del paziente 5. Avere una buona interazione macchina-paziente 6. Avere il miglior rapporto rischio/beneficio 7. Evitare l intubazione S. Mehta and N. S. Hill Am J Respir Crit Care Med 163. pp , 2001 A lungo termine 1. Migliorare la qualità di vita 2. Migliorare lo stato funzionale 3. Prolungare la sopravvivenza 4. Migliorare la durata e la qualità del sonno 2

3 Indicazioni Ostruttiva BPCO Fibrosi cistica Ostruzione delle prime vie aeree (OSAS) (Asma???) Restrittiva Deformazioni della cassa toracica Malattie neuromuscolari Obesità S. Mehta and N. S. Hill Am J Respir Crit Care Med 163. pp , 2001 Tipi di Insufficienza respiratoria Parenchimali ALI ARDS Polmoniti Cardiogenica Edema polmonare acuto Paziente immunocompromesso DOVE? Principi Generali La variazione del livello di monitoraggio può esigere il trasferimento in altra area idonea, all interno o all esterno della struttura iniziale di cura : PERCORSI PREVISTI e CONDIVISI 3

4 La scelta del paziente Pazienti con discreto stato di coscienza o riflesso di protezione delle vie aeree efficace Non eccessive secrezioni bronchiali Sufficiente attività respiratoria spontanea Patologie acute reversibili in un tempo ragionevolmente breve Patologie croniche scompensate al primo scompenso o diagnosticato molto precocemente.senso clinico? SELEZIONE dei PAZIENTI IRA IPERCAPNICA IRA IPOSSIEMICA 7,10 > ph < 7,35 pao 2 / FiO 2 < 200 paco 2 > 45 mmhg FR > 30 atti/min FR > 25 atti/min DISPNEA GRAVE A RIPOSO FATICA MUSCOLARE TACHIPNEA ( FR > 20) COSCIENZA REGOLARE (ecc. carbonarcosi) EMODINAMICA STABILE Obiettivi INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPERCAPNICA ( acuta su cronica) PaCO mmhg FR < 25 atti/min ph > 7,35 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICA PaO 2 /FiO 2 > 200 o aumento di 100 rispetto al basale FR < 30 atti/min ph > 7,35 Rischio Errore di indicazione Intempestività dell applicazione Ritardo di Intubazione Errore di scelta dell interfaccia Trattamento medico convenzionale non corretto Ambiente di applicazione non idoneo Errore di conduzione 4

5 Not all patients are good candidates for this therapy because the hermetic face mask discomfort in anxious patients and the technique requires intensive attention until patients are adapted to face mask and ventilators Masip et al. THE LANCET, (2000)356;pag.2131 In conclusion, in hypoxemic ARF, NPPV can be successful in selected populations, with 70% of patients avoiding intubation we could apply noninvasive ventilation to the 13% of the 2,770 patients with hypoxemic ARF admitted to our ICUs. Antonelli M et al. Intensive Care Med (2001) 27:1718 Criteri di Esclusione Apnea o FR < 8 /mn/ pao 2 < 50 mmhg (Fi0 2 1) COMA (esclusa carbonarcosi) instabilità emodinamica (PAS < 70 mmhg,, FC < 70) aritmia ventricolare, ischemia miocardica pneumotorace, pneumomediastino lesioni facciali recente anastomosi gastrointestinale alta secrezioni bronchiali eccessive inadattabilità della maschera Stato di male asmatico volontà del paziente EFFETTI FISIOLOGICI della NPPV MALATTIA OSTRUTTIVA MALATTIA RESTRITTIVA SCAMBIO PRESSIONE SCAMBIO PRESSIONE GASSOSO TRANSDIAFRAMMATICA GASSOSO TRANSDIAFRAMMATICA CPAP Perché è ipossico? Perché ci sono zone perfuse e NON ventilate Mi basta somministrare Ossigeno? NO! Perché va solo nelle zone ventilate Come posso migliorare allora la PaO2? Aprendo le zone collassate Come le apro? Con la pressione CPAP PSV CPAP + PSV (bilevel) 5

6 CPAP (Continous Positive Airway Pressure) Razionale dell uso della CPAP nell EPA CPAP PIT FRC Respiro Spontaneo + PEEP Rit. Ven. LV afterload PaO2 WOB Cardiac performance pulmonary congestion PEEP and cardiac silhouette Perché SpO 2 migliora durante CPAP? FiO2 PEEP FARMACI Senza PEEP Con PEEP 6

7 PROVOCAZIONE: Ruolo dei farmaci nei primi minuti di trattamento di EPA grave è: MARGINALE CPAP delivery systems Traditionale Face mask + circuito a y + pallone reservoire Boussignac CASCO Josep Masip et al. 7

8 Perché Pallone Reservoire? Per impedire i cali di pressione protoinspiratori ( WOB) Posso usare il ventilatore per fare la CPAP con il Casco? 30 L/min. NO 8

9 EPA e NIV Efficacia paragonabile a CPAP Maggiore rapidità d azione 2 RCT + : Mehta 1997, Park 2000 Efficacia vs. terapia medica convenzionale 3 RCT + : Masip 2000, Park 2000, Nava-Di Battista 2000 (dati favorevoli per il sottogruppo dei pazienti ipercapnici) 1 RCT - : Levitt 2001, Nava-Di Battista 2000 EPAc Assenza di necessità immediata di Intubazione Assenza di controindicazioni a NIV CPAP paco 2 55 mmhg al primo controllo precoce o Dispnea persistente e/o mancata riduzione della FR o (Vt < 7 ml/kg) e Assenza di IMA anche sospetto (?) NIV Pazienti immunocompromessi, polmoniti? Scambi gassosi meccanica respiratoria Effetti avversi IOT 9

10 Perchè mai elmetto salverebbe + della maschera? vite della può Il quindi Casco essere èmeglio applicato tollerato per della periodi maschera piùlunghi e 10

11 VANTAGGI Non Invasività facilità di applicazione facilità di sospensione possibilità di applicazione intermittente miglioramento del comfort del paziente riduzione della necessità di sedazione preservazione della pervietà orale fonazione e deglutizione consentite efficienza della tosse Eliminazione della quota di lavoro respiratorio resistivo imposto dal tubo tracheale Eliminazione delle complicanze dell intubazione tracheale Precoci : trauma locale, aspirazione Tardive : lesioni ipofaringee, laringee, tracheali, infezioni nosocomiali SVANTAGGI Sistema più lenta correzione dello scambio gassoso all inizio, richiesta di più intensa prestazione assistenziale PRESIDI (maschera/casco) perdite aeree ipossiemia transitoria per sposizionamento irritazione oculare necrosi cutanee facciali Mancanza di accesso diretto alle vie aeree e loro protezione rischio di aspirazione impossibile drenaggio delle secrezioni distensione gastrica Perché uso poco la NIV pur curando numerosi pz. con I.R.A. ed essendo fortemente convinto che il tubo fa male?? PERCHE E PIU DIFFICILE MA NE VALE LA PENA! Maschere di diverso tipo e taglia (non siamo tutti uguali) Luogo dedicato in cui tenere tutto (Maschere, nucali, raccordi per sng) Ottenere collaborazione del paziente! Monitoraggio intensivo Programmare periodi off 11

12 L ambiente adatto Posto letto con monitoraggio completo (ECG, SatO2, NIPB o IBP) Attenta e frequente sorveglianza (fondamentale la figura dell IP) Equipe addestrata all uso della NIV e preparata a risolvere i principali problemi (fughe aeree, sposizionamenti, mancato funzionamento, etc..) Pronta disponibilità di conversione in ventilazione invasiva (carrello, ventilatore ed equipe esperta nell IOT e nella ventilazione convenzionale) INTERFACCE Selezione GRAVITÀ DELL INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E TIPO DI RESPIRAZIONE (ORO-NASALE vs NASALE) TIPO E MODO DI VENTILAZIONE (PER ES. SUPPORTO PARZIALE vs SUPPORTO TOTALE) ANATOMIA DEL VISO E DEL NASO ADATTAMENTO ELETTIVO DEL PAZIENTE A QUEL TIPO DI PROTESI INTERFACCE ALTERNATIVE La scelta del ventilatore è meno critica della scelta AUMENTARE IL COMFORT dell interfaccia. DEL PAZIENTE RIDURRE LE PERDITE AEREE?! RIDURRE IL RISCHIO DI LESIONI CUTANEE uso di diversi modelli di maschera ed eventuale loro rotazione uso di misure corrette uso di sistemi di fissaggio delle maschere in tessuto uso di mentoniere per ridurre le perdite aeree dalla bocca uso Ventilatori di maschere da T.I. efficienti e pulite asepsi Ventilatori della concepiti cute solo per ventilazione non-invasiva uso FONDAMENTALE di spaziatori naso-frontali IL CICLAGGIO INSP/ESP uso di raccordi per il corretto inserimento del sondino nasogastrico 12

13 Principi Generali Segni Risposta Oggettiva muscle unloading Impegno della muscolatura accessoria Paradosso Toraco- Addominale Contrazione del m. transversus abd. (eccessiva inflazione) Obiettivo o assente assente VT espirato Risposta Oggettiva 7 ml/kg < VTe < 10ml/kg se : controlla il paziente controlla le perdite P insp (PSV-APCV) V selezionato (ACV) T insp (I/E) o soglia espiratoria (APCV-PSV) PSV) Ottimizza la terapia medica 13

14 Interazione Paziente Ventilatore Interazione Paziente Ventilatore TRIGGERING INSPIRATORIO No autoinnesco Sincronia piena: Fvent = F palpata Curve se disponibili Triggering espiratorio no hang-up T insp sufficiente controlla perdite regola sensibilità trigger insp. titola PEEPe Parametro Dispnea Comfort Coscienza Risposta Soggettiva Rilevazione VAS Osservazione VAS Osservazione K&M M S Grado 1: paziente sveglio e capace di eseguire 3 ordini complessi Grado 2: paziente sveglio, ma, capace di eseguire solo ordini semplici Grado 3: paziente soporoso, ma, risvegliabile al comando semplice Grado 4: Grado 5: Grado 6: Scala di Kelly & Matthay paziente soporoso capace di eseguire ordini semplici dopo sollecitazione intensa paziente comatoso senza alterazioni troncoencefaliche paziente comatoso con alterazioni troncoencefaliche Kelly BJ, Matthay MA. Chest 1993;104:

15 Parametro Risposta Fisiologica Obiettivo SpO 2 90 % EGA arteriosa EGA arteriosa EGA n. 1 a min dall inizio EGA successive a 1-3 ore dal primo EGA o secondo - risultato della prima emogasanalisi - indici monitorizzati - condizioni cliniche del paziente dopo ogni variazione della FiO 2 dopo ogni variazione di setting del ventilatore almeno 1 /die nella fase di stato Emogasanalisi n.1 Riduzione dei rischi Parametri Obiettivi paco mm Hg pao 2 > mm Hg ph > 7,35 o > t 0 pao 2 /FiO 2 > 200 S. da inalazione Allarmi Intubation delay Termine NIV Verifica insufflazione gastrica SNG se necessario Inserisci tutti quelli disponibili Verifica: effetto generale della NIV tempestività dell effetto controindicazioni 15

16 DEFINIZIONE DI FALLIMENTO intolleranza a maschera/casco dovuta a dolore o disagio del paziente non miglioramento della dispnea instabilità emodinamica ischemia o aritmie ventricolari importanti non miglioramento dello stato di coscienza dopo 30-1 ora di ventilazione in caso di carbonarcosi o di agitazione almeno 2 dei seguenti criteri dopo 2 ore di NIV : - ph < 7.3 o in peggioramento - FR > 35/min o in incremento - pao 2 < 55 mmhg CRITERI DI TERMINE Pratica Clinica STABILIZZAZIONE CLINICA FR < 24 /min; FC < 110/min; ph 7,35; SaO2 > 90 % durante somministrazione di O2 a 3 L/min. (Kramer, Hill) MODALITA riduzione delle pressioni applicate (2-4 cmh20 per volta) allungamento progressivo dei periodi di sospensione del supporto ventilatorio PAZIENTE IPERCAPNICO (BPCO) SVEZZATO Dopo 3 ore di respiro spontaneo: Sa02 > 90% con Fi02 < 0.4; ph > 7.35; FR < 35; assenza di dispnea grave e di alterazione dello stato di coscienza; stabilità emodinamica (Nava, 1998) PAZIENTE IPOSSIEMICO SVEZZATO In assenza di supporto ventilatorio: Pa02 > 75 mmhg con Fi02 = 0.5; FR < 30; ph > 7.35 (Antonelli 1998) IN CASO DI INSUCCESSO RIPRENDERE LA VENTILAZIONE E RITENTARE PIÙ GRADUALMENTE LO SVEZZAMENTO EBM Evidence Based Medicine EBM Experience Based Medicine 16

17 Consigli : CPAP/scafandro nell EPA NIV solo se insuccesso CPAP (raro) e dopo adeguata esperienza NIV (PSV +PEEP) nel BPCO riacutizzato Face mask, scafandro se mask inefficace Cominciatelo subito Cominciate con i casi più semplici ph >7.3, pazienti collaborativi CPAP/Scafandro nell IRA ipossiemica senza MOF CAP, atelettasie, versamenti pleurici etc. Immunocompromessi 17