O2-terapia convenzionale, NIV, VM.

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1 O2-terapia convenzionale, NIV, VM.

2 DEFINIZIONE Incapacità di mantenere un adeguato trasporto di O2 o una adeguata rimozione di CO2 dai tessuti

3 CLASSIFICAZIONE Tipo I I (IpoO2 // normo-ipoco2) Da insufficienza degli scambi gassosi 1) 1) Shunt dx-sx (Consolidazione polmonare, atelettasia) 2) 2) Alterazioni della diffusione (ARDS, BP, EPA, interstiziopatie) 3) 3) Alterazioni della perfusione (EP) Tipo II II (IpoO2 // IperCO2) Da insufficienza ventilatoria 1) 1) neurogene (SLA, poliradicolonevrite etc) 2) 2) da da cause osteo-muscolari (miastenia, cifosi etc) 3) 3) tossiche (oppioidi etc) 4) 4) BPCO

4 CASO CLINICO M. M. C. C. aa aa h 04:50 Giunge in in DEA accompagnato da da ambulanza ordinaria, già in in O2-Terapia l/min in in maschera facciale semplice. Si Si presenta gravemente dispnoico, sudato, obnubilato,marezzato, agitato. E.O. Torace: FR atti/min; Scoordinazione toraceaddome; Assenza di di tirage e cornage; cicatrice toracotomica sx. Auscultazione molto difficile: MV, rantoli a grosse bolle su su tutto l ambito, broncospasmo diffuso?

5 CASO CLINICO E.O. cardiaco non eseguibile E.O. addominale per quanto valutabile ndn Presenti i i polsi arteriosi periferici. FC 150 bpm circa SAT 74%; PA 220/100 mmhg ANAMNESI: non ottenibile, i i volontari riferiscono che il il pz pz vive da da solo e di di essere stati chiamati da da un un vicino allarmatosi per rumori sospetti provenienti dall appartamento del pz. Ha riferito che il il pz pz è ègià stato ricoverato + volte xchè non respirava.

6 CASO CLINICO

7 ATTENZIONE!!! I I Goal mantenere PaO2> mmhg (o (o sat%>90%) N.B. in in Emergenza precede la la diagnosi O2-terapia + trattamento specifico per diagnosi

8 1. 1. CONVENZIONALE VENTILAZIONE NON INVASIVA (NIV o NPPV) VENTILAZIONE INVASIVA (VM)

10 Convenzionale ATTENZIONE NO alte FiO2 x IxCO2

11 Convenzionale BASALE ixco2 DISTRESS copensatorio IpoO2 DISTRESS + FATICA DISTRESS + FATICA+ Ix-normo O2

12 Convenzionale Presidi: Maschere a O2 ad ad alti flussi con valvola di di Venturi Maschere a bassi flussi Nasalini

13 Convenzionale NO NO CEROTTI!

14 Convenzionale x Ix PaCO2 SI SI NO

16 NPPV ٢ نكثعصگپسةصوطکاؤح ۴ ةي غهشچلاإإ =? NPPV.... NIV گ

17 NPPV Come fornire la la miscela aria/o2 al al pz? IPPV (Intermittent Positive Pression Ventilation) Come regolare la la quantità di di miscela aria/o2 da da fornire al al pz? Erogando un un volume pre-definito Erogando una P pre-definita

18 NPPV Controllare: definire tutte le le variabili della ventilazione quando e quanto il il pz pz deve ventilare Assistere: (trigger) fornire un un supporto alla ventilazione spontanea

19 NPPV Tecniche di di NPPV VOLUME controllato // assistito PRESSIONE Mono-level [IPAP] (controllata/assistita) Bi-level [EPAP/PEEP](controllata/assistita) (C-pap) EMPIRICI AMBU (mono) Va e Vieni (bi)

20 NPPV Le Le evidenze dimostrano che la la NPPV, in pz pz appropriatamente selezionati, migliora la la sopravvivenza, aumenta il il confort del pz pz e diminuisce i i costi di di ospedalizzazione. è una benefica strategia di di supporto che diminuisce il il rischio della ventilazione meccanica invasiva ed ed è possibile che migliori la la sopravvivenza in in pazienti ospedalizzati con insufficienza respiratoria acuta, selezionati American College of of Chest Physicians American Society of of Internal Medicine, 2001

21 NPPV GOAL della NPPV 1. PaO2 2. PaCO2

22 NPPV IPAP PaO2 P vie aeree PaCO2 sincronizza la la dinamica torace-addome ( ( Ventilazione; lavoro respiratorio) TV ( ( Ventilazione) forza O2 attraverso la la membrana alveolare

23 NPPV EPAP/PEEP Favorisce il il reclutamento alveolare con FRC (capacità funz. residua) incrementando la la funzione di di reservoire PaO2 il il carico meccanico dei muscoli respiratori diminuendo la la fatica respiratoria PaCO2

24 NPPV Effetti Collaterali 1. Iperespansione delle zone normalmente ventilate tenere la PEEP </= 15 cmh2o 2. CO x RVFP tenere la PEEP < 10 cmh2o

25 NPPV INDICAZIONI x patologia (BTS 2002-modificati) ACCERTATE Riacutizzazione BPCO con ac. ac. respiratoria EPA refrattario a terapia medica max e C-pap IxCO2 in in pat. neuromuscolari e deformità parete toracica APPROPRIATE Polmonite acuta Asma severa Fibrosi polmonare Semi-annegati Trauma toracico (?) (?)

26 NPPV PROFILO CLINICO EGA: Ac Ac resp acuta e/o ipoo2 grave (150 < Horowiz <300) non responsive al al trattamento medico + O2-ter convenzionale Segni di di distress respiratorio (respiro paradosso, impiego dei muscoli accessori, FR>35) Capacità conservata di di proteggere le le vie aeree Stabilità emodinamica Pz Pz sufficientemente vigile e cooperante Non eccessivo ingorgo delle vie aeree Do not intubate

27 NPPV CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Apnea Mancata protezione delle viee aeree Coma Pz Pz non cooperante Impossibilità posizione seduta Instabità emodinamica PNX non drenato Traumi del volto Addome acuto 10.Recente chir gastrica/esofagea/laringea 11.Personale insufficiente

28 NPPV CONTROINDICAZIONI RELATIVE Agitazione Nausea/vomito Aritmie cardiache Ischemia miocardica

29 NPPV Complicanze NPPV Necrosi cutanea facciale Polmonite Distensione gastrica Barotrauma polmonare

30 NPPV CRITERI DI DI SOSPENSIONE Arresto respiratorio FR>35 atti/min Pdc PH<7,30 che non migliora rapidamente IpoO2 persistente Bradi-tachicardia Instabilità emodinamica Peggioramento dello stato neurologico Vomito 10. secrezioni clinico

31 NPPV Cosa e Come regolare? FiO2: IR Tipo 1: 1: I I regolazione100% e poi scendre in in base ai ai valori di di PaO2 IR Tipo 2: 2: minima da ottenere SAT 90% (partire da 28%) e poi salire sulla base dei valori di di PaCO2

32 NPPV Cosa e Come regolare? FR (rescue): I regolazione: 8-10 atti/min

33 NPPV Cosa e Come regolare? Pressione di assistenza (IPAP) I regolazione: cmh2o Poi: in base a TV, EGA e Compliance alla ricerca di un PaCO2 soddisfacente.

34 NPPV Cosa e Come regolare? EPAP / PEEP: I regolazione: 5 cmh2o Poi > di 2-3 cmh2o x vv (attenzione agli effetti emodinamici ed alla ixdistensione) alla ricerca della nomo-ossia e di una diamica respiratoria soddisfacente

36 MV INDICAZIONI in corso di IRA Arresto respiratorio bradipnea non altrimenti correggibile Distress respiratorio (RR > atti/minuto; uso dei muscoli accessori; addome paradosso) Incapacità di di proteggere le le vie aeree SAT<90% in in O2 convenzionale e/o non correggibile con NPPV Indicazioni a NPPV ma contemporanea presenza di di sue controindicazioni assolute

37 MV FATTORI CHE POSSONO SCORAGGIARE MV Insufficienza Respiratoria Cronica non rispondente a terapia max Cattiva qualità della vita Patologie concomitanti severe

38 MV TECNICHE DI VM A EROGAZIONE DI DI VOLUME (vc) (vc) vc-cvm (VOLUME CONTROLLATO) vc-amv (VOLUME ASSISTITO) vc-a/c (VOLUME ASSISTITO/CONTROLLATO) A EROGAZIONE DI DI PRESSIONE(pc) pc-pcv (PRESSIONE CONTROLLATA) pc-pcrv (PRESSIONE CONTROLLATA I:E I:E INVERTITO) pc-amv (PRESSIONE ASSISTITA) pc-a/c (PRESSIONE ASSISTITA/CONTROLLATA) pc-psv (PRESSIONE DI DI SUPPORTO) pc-cpap (SPONTANEA A PRESSIONE POSITIVA CONTINA) pc-pav (ASSISTITA PROPORZIONALE) SIMV

39 MV A EROGAZIONE DI DI VOLUME (vc) Quando? Quando si si decide di di privilegiare l aspetto della ventilazione dando meno importanza alle pressioni che si si raggiungono a livello polmonare (es. ventilazione in in anestesia generale).

40 MV CONTROLLATA A EROGAZIONE DI DI VOLUME (vc-cmv) Come? Tidal (10-12 ml/kg, in BPCO 8-10 ml/kg) Rapporto I:E FiO2 (goal PaO2 60 mmhg; FiO2> 60% O2 Tox) FR (8-16 atti/min alla ricerca della normocapnia)

41 MV EROGAZIONE DI DI PRESSIONE (pc) Quando? Quando si si decide di di privilegiare il il controllo delle pressioni intrapolmonari a scapito della ventilazione (es. ARDS)

42 MV CONTROLLATA A EROGAZIONE DI DI PRESSIONE (PCV) Come? P picco iniziale 15 cmh2o FiO2 FR [basse nelle BPCO per i lunghi tempi necessari allo svuotamento polmonare; più alte (12-20) nella ARDS con ipercapnia permissiva] I:E

43 APPROCCIO ALL IRA IN DEA St. Clair Medical Center Port of Spain - Trinidad & Tobago Carneval 2002

44 Protocollo diagnostico IRA in DEA TEMPI INGRESSO/TRIAGE considera presidio in corso / SatO2% / PAS mmhg DIAGNOSI Entro 10 Entro 15 Venturi a FiO2 min x SatO2 90% ANAMNESI / EO (valuta trauma toracico o PNX iperteso) Considera IOT / va e vieni EGA ECG / CVP / EE RX TORACE Tipo I / Tipo II ATLS Tipo I / Tipo II Tipo I / Tipo II Tipo I / Tipo II ECOcardio TC torace ± mdc Tipo I / Tipo II

45 PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO IRA IN DEA TEMPI Entro 10 TIPO I Trattamento specifico x patologia Se non indicazione a IOT o va e vieni O2-mask a FiO2 max TIPO II Venturi / occhialini / sondino FiO2 min x SAT>90% Si valuta iter peggiorativo? No Continua terapia convenzionale Precoce Indicazioni/controindicazioni IOT IOT Polmonite acuta Asma severa Fibrosi polmonare Do not intubate Considera BiPAP BPCO riacutizzata CONSIDERA DIAGNOSI BiPAP Pat. Neuromuscol. EPA refrattario CPAP Altro Ogni 30 RIVALUTAZIONE PERIODICA CLINICA / EGA /PAS / ECG

46 CASO CLINICO H 4: Ventilazione con Va e Vieni CVP PH Urbason mg ev ev PaO Lasix 2 fl fl ev ev PaCO Morfina 1/4 di di fl fl ev ev HCO EGA SBE Catetere vescicale ESCLUSI Aminofillina β2-stimolanti NTS

47 CASO CLINICO H 5:10 PH RX: Esiti di di lobectomia sx; addensamenti PaO parenchimali multipli bilaterali di di verosimile significato PaCO flogistico; congestione del piccolo circolo. HCO EGA SBE Urbason mg ev ev GCS 12; PA 180/98 mmhg; FC 110 bpm ECG: RS, ischemia/svraccarico VS Inizio B-PAP

48 CASO CLINICO PH H 12:30 PaO (continua B-PAP) B-PAP) GCS 15; PA 150/90 mmhg; PaCO2 FC bpm EGA HCO SBE -2.8

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50 RIASSUNTO In emergenza il trattamento precede la diagnosi Mai alte FiO2 in pz con insufficienza respiratoria di Tipo 2 Quando possibile impiegare tecniche di ventilazione non invasiva in alternativa alla IOT