Insufficienza respiratoria sul territorio Inquadramento clinico e l'assistenza del paziente ipossiemico

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1 VII CONGRESSO NAZIONALE IL SISTEMA 118 E LA RETE CLINICA PERUGIA, maggio 2009 Insufficienza respiratoria sul territorio Inquadramento clinico e l'assistenza del paziente ipossiemico V.Antonaglia Sistema 118 TRIESTE

2 Codice rosso per il trattamento del paziente con insufficienza respiratoria acuta sul territorio 1- Concetti di fisiopatologia i i respiratoria i 2- Valutazione clinica: quadro clinico generale e sintomi e segni del sistema respiratorio integrati con l'anamnesi 3- rilevazioni strumentali

3 1- Concetti di fisiopatologia respiratoria Nell'insufficienza respiratoria il sistema respiratorio fallisce una o entrambe le funzioni di scambio di gas ossigenazione fattori polmonari -mismatching -shunt -diffusione fattori extrapolmonari -PiO2, CO, Hb, P50 ipossiemia eliminazione di CO2 deficit pompa ventilatoria Sbilanciamento tra apporto energetco (flusso, glucosio..) e domanda (WB, forza/efficienza) ipoventilazione alveolare ipercapnia

4 1- Concetti di fisiopatologia respiratoria SCAMBIO DEI GAS POLMONARI Ventilazione Rapporto VA / Q Q( (media=0.8) Perfusione Q VA APICE Q Nel sano VA / Q Apice=3 BASE VA / Q Base=0.6 Nel sano questa differenza di 5 volte del VA/Q regionale causa lieve inefficienza i dello scambio di gas nelle potologie con shunt gli effetti gli effetti sugli scambi dipendono dalla localizzazione

5 1- Concetti di fisiopatologia respiratoria PaO2 PaCO2 Dipende dall'età PaO2 (mm Hg) = xetà Diminuisce i i la funzione del polmone come scambiatore Costante ad ogni età PaCO2 = k VCO2 VA PaCO2 = k VCO2 RR (VT VD) Meccanismi di controllo del respiro Driving e timing

6 1- Concetti di fisiopatologia respiratoria Nell'insufficienza respiratoria aumenta drive timing < T del singolo respiro > attività neuronale > frequenza respiro > attività EMG >P0 P0.1 e flusso inspiratorio elevata richiesta di flusso all'inizio del respiro elevata richiesta di flusso all inizio del respiro tachipnea con respiro piccolo e superficiale

7 1- Concetti di fisiopatologia respiratoria alterazione della meccanica respiratoria : < compliance polmonare < compliance toracica > resistenze tissutali > resistenze al flusso aereo > forze viscoelastiche tissutali (stress) >PEEPi alterazione interazioni cardiopolmonari >resistenze vascolari polmonari interdipendenza settale < volume cardiaco da iperinflazione CARICO elastico e resistivo PEEPi fatica muscoli respiratori Forza muscolare

8 2- Valutazione clinica: quadro clinico generale e sintomi e segni del sistema respiratorio integrati con l'anamnesi Quadro generale tachicardia, ipo-ipertensione, sonnolenza, compromissione mentale Segni e sintomi respiratori Tachipnea, dispnea inspiratoria, espiratoria Esame movimenti respiratori i (paradossi e parassiti) e diametri torace Iperinflazione dinamica La DIAGNOSI è EMOGASANALITICA EGA aria ambiente -PaO2<60mmHg e/o PaCO2>45 mmhg -acidemia rapidità evento

9 - SpO2 -EGA portatile -EtCO2 anche durante O2 terapia 3- rilevazioni strumentali 1- QUANTO TEMPO PUO' RESISTERE?? Frequenza respiratoria >20 nei COPD e >30 nel pz senza patologie polmonari 2- ESISTE UNA RISERVA FUNZIONALE? Valutare la risposta a Postura se patologia monopolmonare O2 CPAP

10 Relazione tra PO2 e PCO2 nei pazienti 140 con polmonite, atelettasia, tt ARDS con adeguata ventilazione compensatoria 80 PaCO PaO2 PAO2 20 D(A-a)O2= 65 mmhg PO2

11 Supporto dell ossigenazione mediante O2 terapia +CPAP PAZIENTI CON ARF PAZIENTI CON COPD (in fase di riacutizzazione) Pmean airway e quindi dipao2o LAVORO RESPIRATORIO FRC Open lung Inspiratory threshold load if CPAP < 85% PEEPi,stat Pazienti flow-limitati Pressione transmurale Pressione transmurale cardiaca

12 Relazione tra PO2 e PCO2 nei pazienti 140 con polmonite, atelettasia, tt ARDS con 120 inadeguata risposta ventilatoria PaO2 PAO2 20 D(A-a)O2= 65 mmhg PO2

13 NPPV( PSV+PEEP ) VENTILAZIONE NON INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA Tramite trasmissione di pressione agli alveoli ed incremento di pressione transpolmonare: favorisce la ventilazione alveolare migliora gli scambi gassosi corregge ipossiemia ed acidosi alleggerisce il carico dei muscoli inspiratori diminuisce il carico di lavoro elastico qualora venga usata una PEEP esterna per controbilanciare i una PEEPi da iperinflazione dinamica Evita l intubazione tracheale, fattore associato alle VAP

14 CONCLUSIONI Strategia della gestione del pz. con insufficienza respiratoria: -Anamnesi, E.O. -SpO2 (EGA) possibilmente in aria ambiente -risposta cambiamenti di postura -risposta all'o2 -risposta CPAP -valutazione cause extrapolmonari -evitare fatica muscolare con NPPV -nei casi gravi non indugiare per il tubo endotracheale e ventilazione protettiva

15 GRAZIE PER L'ATTENZIONE