Il NIV TEAM: formazione e mantenimento delle clinical competence

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Basilio Lazzari
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1 Il NIV TEAM: formazione e mantenimento delle clinical competence E. Businarolo U.O.Pneumologia Ospedale di Mirandola Direttore M. Giovannini 18 Ottobre 2014

2 La NIMV La letteratura internazionale supporta l'utilizzo della NIV allo scopo di: ridurre la necessità di intubazione oro-tracheale conseguente morbilità e mortalità ad essa correlata in pazienti con insufficienza respiratoria Facilitare lo svezzamento dalla ventilazione invasiva

conseguente morbilità e mortalità ad essa correlata in pazienti con

3 La NIMV al domicilio La NIMV nella fase acuta dell insufficienza respiratoria e nelle riacutizzazioni trova largo impiego oltre che nelle U.T.I.R. anche nei reparti di terapia semi-intensiva o di degenza. Nei pazienti respiratori cronici le prospettive terapeutiche sono orientate sempre di più verso la NIMV domiciliare. Tale prescrizione deve essere precdeuta da un accurata istruzione sulle modalità di ventilazione, sulla gestione del materiale, sugli effetti collaterali fornita dal personale sanitario (Medici e Infermieri) al paziente e ai familiari dello stesso.

Nei pazienti respiratori cronici le prospettive terapeutiche sono orientate sempre di più verso la NIMV domiciliare.

4 La NIMV al domicilio La componente essenziale per una buona riuscita della NIMV è sicuramente il grado di collaborazione del paziente che oltre a rendere efficace la ventilazione e quindi a svezzare quanto prima il paziente dal ventilatore ci orienta sul tipo di accesso (maschera) da utilizzare. In questo tipo di pazienti si evidenzia frequentemente una spiccata riduzione del grado di collaborazione dovuta essenzialmente allo squilibrio emogasanalitico con conseguente necessità di un Nursing più complesso per garantire l efficacia della terapia.

5 LA VENTILAZIONE NON INVASIVA NELLA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPERCAPNICA Presupposti Fisiopatologici La Ventilazione Non Invasiva nella BPCO riacutizzata e efficace perche : 1) ) aumenta la ventilazione alveolare per - riduzione della frequenza respiratoria - aumento dei volumi correnti: IPAP 2) riduce il carico di lavoro dei muscoli respiratori (controbilancia la elevata PEEP inspiratoria): EPAP Riduzione della PCO2 e aumento del PH PH = PK + log HCO3 (Rene) PCO2 (Polmone)

riduzione della frequenza respiratoria - aumento dei volumi correnti: IPAP 2) riduce il carico di lavoro dei muscoli

6 Bi-level : Bi-level Positive Airway Pressure Fornisce una ventilazione assistita cioe il paziente con il suo atto inspiratorio attiva (trigger) il ventilatore. Il passaggio alla fase espiratoria e ciclato a caduta di flusso. - IPAP (PSV) : pressione inspiratoria ad alta pressione (10-20 cmh20) - EPAP : pressione espiratoria a bassa pressione (4-8 cmh20) che controbilancia la PEEPi

Il passaggio alla fase espiratoria e ciclato a caduta di flusso.

7 BPCO : FISIOPATOLOGIA Normal Iperinflazione COPD Ostruzione espiratoria X P. P L. L V V PEEP = 0 PEEP > 0 Courtesy of DE O'Donnell Reduced recoil Reduced tethering Increased airways resistance Expiratory flow limitation

8 PS = 10 cmh2o

9 NIV : Scelta del paziente - Appropriata diagnosi: BPCO riacutizzata - Assenza di controindicazioni - PCO2 > 45 mmhg - PH < 7.35 > In un paziente che dopo adeguata terapia (broncodilatatori inalatori, steroidi sistemici e antibiotici) medica continua a presentare acidosi respiratoria (non oltre 1 ora di attesa)

26 - In un paziente che dopo adeguata terapia (broncodilatatori inalatori,

10 NIV :Criteri di inclusione ed esclusione

11 NIV : Fattori prognostici positivi - Miglioramento del PH, Pa CO2, frequenza respiratoria entro 1 ora dall inizio del trattamento - PH PCO2 > 45 mmhg, < 92 mmhg - Buon livello di coscienza - Buona collaborazione del paziente e capacita di sincronizzazione con il ventilatore - Assenza di polmonite

35 - PCO2 > 45 mmhg, < 92 mmhg - Buon livello di coscienza - Buona

12 NIV: Fattori associati a scarsa probabilita di successo della NIV - Alterazioni EGA piu severe - Elevata frequenza cardiaca al baseline - Ridotto stato di coscienza - Abbondanti secrezioni tracheo-bronchiali

Elevata frequenza cardiaca al baseline - Ridotto

13 NIV: Scelta del ventilatore e settaggio - Bilevel PAP EPAP : 4-5 cm H20 IPAP : cm H20 e possibile aumentare di 2-5 cm H20 ogni 10 minuti fino a 20 cm H20 Sat. O % - CPAP solo nel caso di Edema Polmonare Acuto: 8-10 cm H20

14 NIV Monitoraggio I miglioramenti della PCO2 e del PH devono avvenire entro 1-22 ore o al massimo entro 4-66 ore dall inizio della NIV. In caso contrario la NIV deve essere sospesa e deve essere valutata la necessita di ventilazione invasiva. BTS Guideline - Thorax 2002

15 Ruolo del nursing nella ventillazione non invasva Il successo per l applicazione della Ventilazione Non Invasiva (NIV) richiede un programma che include: la disponibilità di uno staff ben addestrato un'attenta selezione dei pazienti un attento monitoraggio degli stessi

programma che include: la disponibilità di uno staff ben addestrato

16 OBIETTIVI DEL NURSING NELLA NIMV 1. Evitare l insorgenza di lesioni da decubito nei punti di contatto di maschere e cinghie, alternando il tipo di maschera Variare di tanto in tanto la pressione della camera pneumatica (maschera facciale) Utilizzare spessori morbidi nei punti di maggiore attrito Evitare la distensione gastrica e addominale inserendo se necessario un SNG o una sonda rettale Controllare tempestivamente episodi di vomito. Aspirare eventuali secrezioni prima di iniziare il trattamento Prevenire e trattare la congiuntivite dovuta alle perdite di aria della maschera

la pressione della camera pneumatica (maschera facciale) Utilizzare spessori morbidi nei punti di maggiore attrito Evitare la distensione

17 OBIE+TTIVI DEL NURSING NELLA NIMV 2. Garantire l efficacia della ventilazione: Controllo di eventuali perdite di aria nei punti di aderenza della maschera e di connessione del circuito Istruire il paziente al tipo di ventilazione Riposizionare le cinghie se necessario Controllo periodico dei parametri impostati nel ventilatore Controllo periodico di Ossimetria pulsatile, parametri emodinamici ed emogas-analitici analitici Garantire una efficace via espiratoria nei circuiti che lo prevedono

connessione del circuito Istruire il paziente al tipo di ventilazione Riposizionare le cinghie se necessario Controllo

18 OBIETTIVI DEL NURSING NELLA NIMV 3.Garantire l umidificazione del circuito: mettere l H2O nell umidificatore dell O2 accettarsi della presenza del filtro antibatterico 4.Supporto psicologico Elemento molto importante dell assistenza infermieristica, per fare meglio accettare al paziente la ventilazione meccanica non invasiva

accettarsi della presenza del filtro antibatterico 4.

19 NIV: Cause di mancato miglioramento - Verificare se la ventilazione e stata ottimale (maschera, perdite di aria) - Pneumotorace (2 %) - Polmoniti da aspirazione - FKT terapia nei soggetti con ipersecrezione bronchiale

aria) - Pneumotorace (2 %) - Polmoniti da aspirazione

20 Quando sospendere la NIV - Miglioramento clinico (riduzione della F.R., minore uso dei muscoli accessori, miglioramento della ventilazione) - Stabilita del paziente BTS Guideline - Thorax F.R. : < 24 atti/min - F.C. : < 110 battiti/min - PH : > Sat. O2 > 90% con O2 < 4l/m Kramer N. et al. Randomized,prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. AJCCM 1995;151:

Guideline - Thorax 2002 - F.R. : < 24 atti/min - F.C. : < 110 battiti/min - PH : > 7.35 - Sat.

22 Grazie per l attenzione!! l

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