CASO CLINICO INTERATTIVO. Fermo 12 maggio 2017 Francesco Savelli Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza Ospedale per gli Infermi di Faenza

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1 CASO CLINICO INTERATTIVO Fermo 12 maggio 2017 Francesco Savelli Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza Ospedale per gli Infermi di Faenza

2 ANAMNESI Uomo di 84 anni, BPCO con frequenti riacutizzazioni, insufficienza cardiaca (sospetta amiloidosi con disfuzione diastolica di III grado), FA cronica, IRC (creatinina 1,43 mg/dl), anemia macrocitica in trattamento con EPO Terapia domiciliare: furosemide 250 mg/die, pantoprazolo 20 mg/die, valsartan 80 mg/die, bisoprololo 2,5 mg/die, canreonato di potassio 25 mg/die, digossina 0,125 mg/die, sertralina 50 mg/die, warfarin, eritropoietina U/bisettimanale, salmeterolo/fluticasone diskus. Si presenta in PS per dispnea a riposo. Nei giorni antecedenti progressivo peggioramento della dispnea da sforzo di cui soffre cronicamente, con incremento degli edemi e tosse persistente. Trattato al domicilio con ceftriaxone e broncodilatatori per via aerosolica.

3 ESAME OBIETTIVO Pz. polipnoico (ma non uso muscoli accessori) MV diffusamente ridotto, con rantoli bibasali Toni cardiaci validi aritmici Turgore giugulare FR atti/min, SpO % in aa al domicilio, con risposta all O2 accettabile (SpO2 90% con FiO2 31%), PA 135/95, Fc 82 bpm.

4 FA con BBdx ed EAS (già noti)

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6 VEDIAMO COSA CI DICE L ECOGRAFIA CARDIO-POLMONARE INTEGRATA

7 EMOGASANALISI (dopo breve sospensione O2) ph 7,27 paco2 54,3 mmhg pao2 56 mmhg HCO3 act 24 mmol/l lattato 1,27 mmol/l

8 ESAMI EMATOBIOCHIMICI GB 6000, Hb 10,9 g/dl (MCV 116); creatinina 1,85 mg/dl; PCR < 1 mg/l; Na 141 mmol/l; K 4,8 mmol/l; Ca 7,9 g/dl (Ca ionizzato 1,08 mmol/l); INR 2,6 (warfarin); Digossina in range terapeutico

9 TRATTAMENTO VENTILATORIO INIZIALE Viene effettuato un tentativo di ventilazione con CPAP 5 cm H2O protratto per circa un ora EGA BASALE ph 7,27 paco2 54 po2 56 HCO3 24,4 Lattato 1,27 EGA CPAP (FiO %) ph 7,27 paco2 58,6 po2 84 HCO3 26,7 Lattato 0,68

10 INIZIA PERTANTO NIV (PSV 15 cm H2O; PEEP 5 cm H2O; FiO2 24%) CPAP FiO % ph 7,27 paco2 58,6 po2 84 HCO3 26,7 Lattato 0,68 NIV FiO2 24% ph 7,29 paco po HCO3 25,7 Lattato 0,74

11 TERAPIA MEDICA Furosemide inizialmente 250 mg /die e.v (diuresi ml/die) Però dopo circa 2 giorni di trattamento creatinina da 1,85 mg/dl 2,25 mg/dl

12 Trattandosi di un paziente con cardiomiopatia «restrittiva» si teme che un eccessiva diuretizzazione possa compromettere il precarico-ventricolare sinistro facendo precipitare la gittata cardiaca.

13 GITTATA CARDIACA O RITORNO VENOSO RV RV dopo precarico (diuretici) PEEP post ca. Vsn ZEEP + funz. cardiaca ZEEP = PEEP 0 RAP

14 CHI RIDURREBBE I DIURETICI O ADDIRITTURA ESPANDEREBBE CAUTAMENTE LA VOLEMIA? INVECE SI DECIDE DI VALUTARE E MONITORIZZARE LA GITTATA CARDIACA

15 USCOM CW doppler transtoracico misura il flusso attraverso valvola aortica e/o polmonare SV = STROKE DISTANCE X AREA VALVOLARE (Velocity Time Integral) (stimata automaticamente da algoritmo antropometrico validato) PVR = Mean BP CO

16 Suprasternal notch Aortic valve Velocity Time

17 Left sternal edge Pulmonary valve

18 1510 CI 2,6-2,7 L/min/m2 SVI ml/m2 RVS 1500 ds cm-5

19 Si decide addirittura di incrementare la furosemide a 500 mg/die senza effetti negativi sulla gittata Anche all ecocardio verranno confermati valori analoghi di SVI di circa 40 ml/m2

20 La creatinina migliorerà progressivamente fino a portarsi al valore di 1,7 mg/dl alla dimissione e dopo circa 6 giorni dall ingresso sarà possibile sospendere il trattamento ventilatorio. Ma perché la creatinina è migliorata? E possibile che riducendo l elevata PVC e di conseguenza la congestione del parenchima renale, ne sia derivato un miglioramento della perfusione dell organo.

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24 UTILITA MONITORAGGIO GITTATA CARDIACA ED RESISTENZA VASCOLARI SISTEMICHE 1. Inquadramento fisiopatologico e diagnosi diff. degli stati di ipotensione -ipoperfusione 2. Corretta gestione dell espansione volemica (fluid-challenge, PLR) 3. Valutazione e monitoraggio della risposta a vasopressori ed inotropi 4. Monitoraggio effetti emodinamici della ventilazione 5. Monitoraggio effetti terapia diuretica..?

25 EGA FINALE O2 24% cannule nasali ph 7,43 paco2 51 po2 76 HCO3 33,5 Lattato 1,34