Casi clinici scompenso cardiaco. Congresso SIMMG, Siracusa 3-4 giugno 2005

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Valeria Angelini
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1 Casi clinici scompenso cardiaco Congresso SIMMG, Siracusa 3-4 giugno 2005

2 Caso 1

3 Una donna di 64 anni si ricovera per facile affaticabilità Peggioramento dei sintomi nelle ultime due settimane, dopo un episodio febbrile Soffre di diabete da cinque anni, in terapia con metformina Un ictus senza esiti motori tre anni prima Broncopatia cronica da molti anni con periodiche riacutizzazioni autunnali

4 Obiettivamente: dispnea dopo normali attività fisiche (lavarsi) succulenza pretibiale bilaterale soffio carotideo a sinistra PA 150/90 rantoli basilari più evidenti a destra e ronchi diffusi

5 glicemia basale 154 creatininemia 1.3 AST/ALT 69/102 Hb 10.1 GR 4.1 MCV 67

6 Rx torace: ombra cardiaca ingrandita iperdiafania di entrambi i campi polmonari seni liberi

9 Ecocardiogramma: atrio sinistro cm 4.2 ventricolo sinistro, diametro diastolico cm 4.9, sistolico cm 3.1, frazione di eiezione 56% spessore diastolico del setto cm 1.2

13 Approfondendo meglio la storia clinica, la paziente riferisce una sensazione di gonfiore diffuso e di frequente sonnolenza che non ricorda nei mesi precedenti

14 TC encefalo compatibile con quadro multinfartuale Cortisolo libero urinario nei limiti della norma TSH 36 mui

15 Inizia terapia con levo tiroxina 25 ug/die, con successivi incrementi sino a 75 ug Al controllo dopo un mese, discreto miglioramento dei sintomi e scomparsa degli edemi

16 Caso 1: ipotiroidismo, alterato rilasciamento

17 Caso 2

18 Un uomo di 69 anni si ricovera per dispnea dopo attività fisica, che nelle ultime due settimane si è accentuata e compare anche dopo una breve passeggiata Ipertensione arteriosa nota da dieci anni, in terapia con irbesartan e amlodipina Due anni fa sindrome coronarica acuta (non vi è documentazione sicura)

19 Obiettivamente: classe funzionale NYHA III ortopnea edemi declivi rantoli alle basi polmonari distensione delle giugulari PA 150/90

20 AST/ALT: 160/210 bilirubina 1.6, diretta 0.9 creatinina 1.7, azotemia 74

22 Rx torace: ingrandimento dell ombra cardiaca congestione bilaterale seno costofrenico di destra obliterato

26 Ecocardiogramma: Atrio sinistro cm 5.3 Ventricolo sinistro: diastole cm 6.2, sistole cm 5.1, frazione di eiezione 35% Doppler mitralico: picco E 1.21, picco A 0.47, rapporto E/A 2.57, tempo di rilasciamento isovolumetrico 20 ms, tempo di decelerazione 117 ms

27 Caso 2 Quadro ecocardiografico compatibile con disfunzione sistolica e riempimento ventricolare di tipo restrittivo, con aumento della pressione telediastolica

29 Caso 3

30 Una donna di 72 anni, in sovrappeso, ex forte fumatrice, si presenta in Pronto Soccorso con dispnea a riposo ed edemi declivi La figlia riferisce che tale sintomatologia si è accentuata da circa una settimana La paziente soffre di ipertensione arteriosa e diabete

31 E in trattamento antipertensivo da oltre 10 anni (lisinopril, doxazosin) e da 8 anni assume terapia ipoglicemizzante orale (metformina) Da due settimane, per un dolore all anca destra da coxartrosi inveterata, assume FANS (diclofenac 100 mg/die per os)

32 L esame obiettivo evidenzia: dispnea a riposo con ortopnea; PA 180/95 mmhg; toni cardiaci ritmici a FC 100/min, soffio olosistolico 3L alla base; distensione giugulare; rantoli polmonari bilaterali e ronchi sparsi su tutto l ambito, bilateralmente; edemi alle gambe bilaterali; BMI 30,2; dolore alla mobilizzazione passiva della coxofemorale destra

33 Hb: 9.8 g/dl Creatininemia 1.9 mg/dl Sodio: 137 meq/l Potassio 5.2 meq/l Glicemia 190 mg/dl TSH: 2.7 Colesterolemia totale 280 mg/dl LDL 120 mg/dl TG 250 mg/dl HbA1c: 7.5% Glicosuria assente Albuminuria assente

34 Rx torace: iperdiafania enfisematica e addensamento perilare ECG: IVS BNP 210 pg/ml

38 Valsalva

39 Doppler mitralico tempo di rilasciamento isovolumetrico: 60 ms rapporto E/A:base 1.4, durante Valsalva 0.76

40 Sospende FANS e metformina Aggiunge furosemide ev, insulina, enalapril e doxazosin

41 Caso 3 pseudonormale

43 Caso 4

44 Un uomo di 58 anni si ricovera per febbre elevata (39 ), insorta quattro giorni prima, e notevole dispnea a riposo E affetto da miocardiopatia dilatativa post ischemica (un infarto miocardico in sede anteriore quattro anni prima, trattato con angioplastica) Assume warfarin, lisinopril, digossina

45 Obiettivamente: ortopnea classe funzionale III oliguria tosse con escreato mucoso febbre di tipo remittente accompagnata da brividi

46 glicemia 135 creatininemia 1.2 AST/ALT 52/46 VES 95 sedimento urinario con 40 leucociti diuresi 24 ore: 800 ml

47 Rx torace: ombra cardiaca ingrandita nelle sezioni di sinistra, addensamento parechimale alla base polmonare destra

52 Valsalva

54 Ecocardiogramma: Atrio sinistro cm 6 Ventricolo sinistro, diametro diastolico cm 7.3, sistolico cm 6.8, frazione di eiezione 24% Doppler mitralico con normale pattern di riempimento, che tuttavia durante manovra di Valsalva diviene patologico, da alterato rilasciamento (quadro pseudonormale )

55 Terapia con lisinopril, digossina, furosemide ev, enoxaparina e ceftriaxone per una settimana

56 Caso 4 pseudonormale

57 Caso 5

58 Un uomo di 68 anni si ricovera per edemi declivi e oliguria Soffre di insufficienza renale cronica da cinque anni, in terapia dietetica Diabete mellito in trattamento insulinico, noto da otto anni Broncopatia cronica ostruttiva da molti anni

59 Obiettivamente: edemi declivi bilaterali fegato palpabile, di consistenza aumentata presenza di terzo tono cardiaco murmure aspro su tutto l ambito polmonare diuresi 500 ml/die

60 glicemia 343 creatinina 2.7 GR 3.2, Hb 8.6 AST/ALT 37/44 Na 129, K 5.6

61 Rx torace accentuazione della trama bronchiale congestione più evidente a destra ECG: IVS

64 Ecocardiogramma Atrio sinistro cm 4.2 Ventricolo sinistro diastole cm 4.6, sistole cm 2.5, setto interventricolare mm 13, frazione di eiezione 54%

66 Doppler mitralico: picco E 1.45 tempo di decelerazione 1.29 ms tempo di rilasciamento isovolumetrico 10 ms

67 Dopo due mesi di terapia con lisinopril, furosemide, bisoprololo

69 Doppler mitralico: picco E 0.82 m/s, picco A 1.23 m/s, rapporto E/A 0.67 Tempo di decelerazione 224 ms rilasciamento isovolumetrico 88 ms

70 Caso 5 restrittivo

76 CLASSIFICAZIONE NYHA CLASSE I nessuna limitazione l attività fisica abituale non provoca sintomi CLASSE III grave limitazione dell attività fisica benessere a riposo sintomi presenti per attività inferiori a quelle abituali CLASSE II lieve limitazione dell attività fisica benessere a riposo palpitazioni, dispnea o angina per sforzi abituali CLASSE IV sintomi a riposo o per attività minima

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