DATI DEL PAZIENTE. RICOVERO Data ricovero in cardiologia. Pronto Soccorso STORIA CLINICA

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1 REGISTRO SCOMPENSO CARDIACO ACUTO Ospedale/Reparto Città Codice Ospedale e Reparto DATI DEL PAZIENTE Codice paziente Iniziali Cognome e Nome Sesso M F Data di nascita Livello di istruzione Nessuno Elementare Media inferiore Media Superiore Laurea RICOVERO Data ricovero in cardiologia Provenienza Domicilio Altro reparto dello stesso ospedale, reparto Medico Chirurgico Terapia intensiva non cardiologica data ricovero Pronto Soccorso Altro ospedale, data ricovero STORIA CLINICA 1. IMA no si, se SI data ultimo 2. Angina pectoris no si 3. Ictus no si 4. Fumo di sigaretta no si ex (da più di 1 anno) 5. Storia di ipertensione trattata no si 6. Diabete mellito no si, se SI, trattamento: Dieta Ipoglic. Orali Insulina 7. Ipercolesterolemia trattata no si 8. Bypass Aortocoronarico no si, se SI, data ultimo 9. Angioplastica Coronarica no si, se SI, data ultima 10. Defibrillatore impiantabile no si 11. Pacemaker definitivo no si, se SI, biventricolare: no si 12. FA parossistica no si 13. Arteriopatia obliterante periferica no si 14. BPCO no si 15. Insufficienza renale cronica no si 16. Patologia gastroenterica cronica no si 17. Neoplasia no si se SI, specificare INGRESSO IN CARDIOLOGIA DATI CLINICI ALL INGRESSO Lo scompenso cardiaco è dovuto ad un episodio ischemico? no si NYHA Edema polomonare acuto Shock Killip PAS/PAD (mmhg) / FC (bpm) mese mese mese anno anno anno Altezza (cm) Peso (kg) Scheda Registro Scompenso Acuto Pagina 1 di 10

2 Primo episodio di scompenso cardiaco per il paziente? no si se NO: - sintomi comparsi da: <6 mesi 6-12 mesi mesi >24 mesi non noto - ricoveri nell anno precedente con diagnosi principale di scompenso? no si - paziente già inserito in lista di trapianto? no si Disfunzione ventricolare sinistra nota prima del ricovero? no si se SI: sistolica diastolica ESAME FISICO ALL INGRESSO PVC >6 cm H 2 O (1) Epatomegalia Edema periferico solo alle caviglie fino al ginocchio oltre Ascite Rantoli polmonari Sibili polmonari Terzo tono Insufficienza mitralica Stenosi aortica Insufficienza aortica (1) valutato sulla base dei riscontri dell esame obiettivo (turgore giugulare in paziente in posizione semi-supina, 45 ) ELETTROCARDIOGRAMMA ALL INGRESSO FC (bpm) Durata QRS (msec) Valutazione dell ECG: Normale Anormale se Anormale specificare: Modificazioni significative ST-T: ST ST anormalità T Fibrillazione atriale/flutter Blocco di branca: Sinistro Destro Ritmo da PM Ipertrofia ventricolare sinistra Onde Q patologiche Battiti ventricolari prematuri altro, specificare RX TORACE ALL INGRESSO Edema polmonare alveolare, no si Redistrib. del flusso venoso polmonare no si Edema polmonare interstiziale no si Cardiomegalia (Rapp. Cardiotoracico 0.5) no si Versamenti pleurici bilaterali no si ESAMI DI LABORATORIO ALL INGRESSO Emoglobina (g/dl), BNP (pg/ml) Creatinina (mg/dl), Troponina: I T, µgr/l ng/ml Bilirubina (mg/dl), Azotemia (mg/dl) Potassio (meq/l), CK (U/L) Sodio (meq/l) DURANTE IL RICOVERO EVENTI DURANTE RICOVERO NYHA max Edema polmonare Shock Killip max Fibrillazione/Flutter Atriale No Si se si, cronica parossistica Aritmie Ventricolari sostenute No Si Episodio/i sincopale/i No Si Sindrome coronarica acuta No Si Scheda Registro Scompenso Acuto Pagina 2 di 10

3 Ictus No Si Embolia polmonare No Si Embolia periferica No Si Insufficienza renale acuta No Si Frazione d eiezione misurata No Si se si, % metodo: Eco Ventricolografia Scintigrafia ECOCARDIOGRAMMA Eseguito: durante il ricovero prima del ricovero: entro 6 mesi da più di 6 mesi Frazione d eiezione % Volume: telesistolico ml telediastolico ml Insufficienza mitralica no si, se SI: Asinergie regionali no si Insufficienza Tricuspidalica no si, se SI: Ventricolo destro dilatato no si non visualizzato Pattern diastolico non rilevato E/A, Deceleration Time msec ESAMI DI LABORATORIO Emoglobina min (g/dl), Bilirubina max (mg/dl), Creatinina max (mg/dl), CK max (U/L) Sodio min (meq/l) Troponina: I T, µgr/l ng/ml Potassio max (meq/l), Azotemia max (mg/die) EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO Causa Principale (barrare una sola voce tra 1-8) 1. Ischemica, Documentata con coronarografia? no si 2. Valvolare 3. Cardiomiopatia dilatativa 4. Ipertensiva 5. Alcoolica 6. Altra causa, specificare 7. Non determinabile 8. Non nota TERAPIA FARMACOLOGICA Diuretici (eccetto antialdosteronici) Furosemide no si se SI: ev, posologia massima mg/die, n. di giorni os, posologia massima mg/die, Altri diuretici no si se SI, specificare: ev,posologia massima mg/die os,posologia massima mg/die ev,posologia massima mg/die os,posologia massima mg/die Nitroderivati per via venosa Nitroglicerina no si se SI: Data inizio ora Nitroprussiato no si se SI: Data inizio ora Scheda Registro Scompenso Acuto Pagina 3 di 10

4 Inotropi Dopamina no si se SI: Data inizio ora Dobutamina no si se SI: Data inizio ora Enoximone no si se SI: Data inizio ora Posologia massima γ/kg/min Dose d attacco no si se SI, dosaggio γ/kg Levosimendan no si se SI: Data inizio ora Dose d attacco no si se SI, dosaggio γ/kg Adrenalina no si se SI: Data inizio ora Noradrenalina no si se SI: Data inizio ora ALTRA TERAPIA FARMACOLOGICA PRECEDENTE E DURANTE RICOVERO 7 gg precedenti ricovero durante ricovero Os ev Os ACE-inibitori Digitale Antialdosteronici Furosemide Altri diuretici Beta-bloccanti AT II antagonisti Amiodarone Altri antiaritmici Nitrati per via orale Calcioantagonisti Altri vasodilatatori Statine Anticoagulanti Antiaggreganti inibitori IIb/IIIa tienopiridinici Asa altro Insulina s.c. s.c. Ipoglicemizzanti orali Teofillinici Cortisonici Eparina calcica bpm calcica bpm Trombolisi Altro Altro Scheda Registro Scompenso Acuto Pagina 4 di 10

5 DIMISSIONE DATI CLINICI ALLA DIMISSIONE NYHA PAS/PAD (mmhg) / FC (bpm) Peso (Kg) Killip ESAME FISICO ALLA DIMISSIONE PVC >6 cm H 2 O (1) Epatomegalia Edema periferico solo alle caviglie fino al ginocchio oltre Ascite Rantoli polmonari Sibili polmonari Terzo tono Insufficienza mitralica (1) valutato sulla base dei riscontri dell esame obiettivo (turgore giugulare in paziente in posizione semi-supina, 45 ) ELETTROCARDIOGRAMMA ALLA DIMISSIONE FC (bpm) Durata QRS (msec) Valutazione dell ECG: Normale Anormale se Anormale specificare: Fibrillazione atriale/flutter Blocco di branca: Sinistro Destro Ritmo da PM Ipertrofia ventricolare sinistra comparsa di nuove onde Q Battiti ventricolari prematuri altro, specificare RX TORACE ALLA DIMISSIONE Edema polmonare alveolare no si Redistrib. del flusso venoso polmonare no si Edema polmonare interstiziale no si Cardiomegalia (Rapp. Cardiotoracico 0.5) no si Versamenti pleurici bilaterali no si ESAMI DI LABORATORIO ALLA DIMISSIONE Emoglobina (g/dl), Bilirubina (mg/dl), Creatinina (mg/dl),, BNP (pg/ml) Sodio (meq/l) Azotemia (mg/dl) Potassio (meq/l), Scheda Registro Scompenso Acuto Pagina 5 di 10

6 PROCEDURE ED ESAMI ESEGUITI DURANTE LA DEGENZA Elettrocardiogramma n Cardioversione elettrica n Holter n PM temporaneo n Test da sforzo n PM definitivo n Ecocardiogramma n PM biventricolare n ECO stress n Defibrillatore impiantabile n Rx torace n Angioplastica coronarica primaria n Scintigrafia mioc. di perfusione n Angioplastica coronarica non primaria n Cateterismo dx n By-Pass aorto-coronarico n Coronarografia n Chirurgia valvolare n Emogas analisi n Contropulsazione aortica n Ventricolografia radioisotopica n Assistenza meccanica ventricolare n Ultrafiltrazione n Eco addome n Biopsia endomiocardica n Eco doppler TSA n Studio elettrofisiologico n Ventilazione assistita n Ablazione transcatetere n Scintigrafia polmonare n Altro n DIMISSIONE Permanenza in Terapia Intensiva (UTIC, rianimazione, medicina d urgenza) No Si se si, n giorni Data di dimissione dalla cardiologia La cardiologia ha trasferito il paziente in altri reparti dello stesso ospedale? No Si Se si, altra cardiologia cardiochirurgia medicina/geriatria altro Data di dimissione dall ospedale Stato alla dimissione Vivo Deceduto o dimesso in condizioni terminali Se deceduto o in condiz. terminali: cardiaca scompenso cardiaco infarto miocardico aritmie altra cardiaca vascolare ictus embolia polmonare altra vascolare non cardiovascolare improvvisa non improvvisa Se vivo: Il paziente è stato inviato al domicilio ad altro ospedale ad ambiente protetto DRG alla dimissione Scheda Registro Scompenso Acuto Pagina 6 di 10

7 ALTRA TERAPIA FARMACOLOGICA ALLA DIMISSIONE prescritta alla dimissione os ACE-inibitori Digitale Antialdosteronici spironolattone canreonato di K Furosemide Altri diuretici Beta-bloccanti bisoprololo carvedilolo metoprololo altro AT II antagonisti Amiodarone Altri antiaritmici Nitrati per via orale Calcioantagonisti Altri vasodilatatori Statine Anticoagulanti Antiaggreganti inibitori IIb/IIIa tienopiridinici Asa altro Insulina s.c. Ipoglicemizzanti orali Teofillinici Cortisonici Eparina calcica bpm Altro Altro PROCEDURE POST-DIMISSIONE PROGRAMMATE No Si se si lista trapianto cardiaco cardioversione rivascolarizzazione impianto ICD impianto PM biventricolare ablazione transcatetere altro intervento chirurgico altro CONTROLLI POST-DIMISSIONE PROGRAMMATI No Si se si Ambulatorio dedicato per lo Scompenso Ambulatorio cardiologico Ambulatorio internistico Medico di Medicina Generale Scheda Registro Scompenso Acuto Pagina 7 di 10

8 POSSIBILI CAUSE DI PEGGIORAMENTO DEL COMPENSO 1. Il paziente non è stato compliante con i trattamenti farmacologici Se SI: - ACE-inibitori - Betabloccanti - Diuretici - Antialdosteronici - Altro specificare 2. Diminuzione inappropriata della terapia per lo scompenso cardiaco 3. Eccessivo introito di sodio e/o acqua 4. Aritmie specificare: bradicardia tachicardia 5. IMA 6. Ipertensione non controllata FA rapida: no si se SI, FC media 7. Stati di alta portata Anemia Febbre Altro, 8. Assunzione di alcool 9. Introduzione di nuovi farmaci o variazioni di posologia nelle 48h precedenti l evento Se SI: - Calcioantagonisti - Betabloccanti - Antiaritmici - FANS - Corticosteroidi - Altro specificare 10. Insufficienza renale comparsa/peggiorata 11. Patologie infettive/infiammatorie 12. Altre malattie e/o fattori associati non non cardiovascolari precipitanti, se SI, specificare 13. Patologie valvolari precipitanti se SI, specificare 14. Altri possibili fattori aggravanti se SI, specificare 15. Non identificabile Segnalare quale delle cause sopra elencate (n. 1-15) si ritiene sia stata la ragione primaria per questo episodio di scompenso Scheda Registro Scompenso Acuto Pagina 8 di 10

9 REGISTRO SCOMPENSO ACUTO FOLLOW-UP DEL PAZIENTE Ospedale/Reparto Città Codice Ospedale e Reparto DATI DEL PAZIENTE Codice paziente Iniziali Cognome e Nome Sesso M F Data di nascita VISITE POST-DIMISSIONE (nei 6 mesi dopo la dimissione) Il paziente è stato rivisto in follow-up dal vostro centro? No Si Se No, per policy del centro paziente seguito in altra struttura rifiuto paziente paziente non rintracciato decesso altro Se Si, OSPEDALIZZAZIONI POST-DIMISSIONE_(nei 6 mesi dopo la dimissione) Siete a conoscenza se il paziente è stato ospedalizzato? Non noto Non ospedalizzato Ospedalizzato Se il paziente è stato ospedalizzato compilare la/le sezione/i seguente/i 1 ricovero: data ricovero in: cardiologia cardiochirurgia medicina/geriatria altro causa principale: scompenso cardiaco altra cardiaca causa extracardiaca 2 ricovero: data ricovero in: cardiologia cardiochirurgia medicina/geriatria altro causa principale: scompenso cardiaco altra cardiaca causa extracardiaca 3 ricovero: data ricovero in: cardiologia cardiochirurgia medicina/geriatria altro causa principale: scompenso cardiaco altra cardiaca causa extracardiaca Scheda Registro Scompenso Acuto Pagina 9 di 10

10 STATO VITALE DEL PAZIENTE (a 6 mesi dopo la dimissione) Siete a conoscenza dello stato vitale del paziente? No Si Se si, vivo alla data deceduto in data causa decesso: cardiaca scompenso cardiaco infarto miocardico aritmie altra cardiaca vascolare ictus embolia polmonare altra vascolare non cardiovascolare improvvisa non improvvisa Scheda Registro Scompenso Acuto Pagina 10 di 10