ULTRAFILTRAZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO, UNA NUOVA OPPORTUNITA PROTOCOLLO OPERATIVO DELL OSPEDALE DI AOSTA

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Ernesto Guglielmi
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SCOMPENSO CARDIACO TRA ORMONI E CLINICA AOSTA 5 MARZO 2010 ULTRAFILTRAZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO, UNA NUOVA OPPORTUNITA PROTOCOLLO OPERATIVO

1 SCOMPENSO CARDIACO TRA ORMONI E CLINICA AOSTA 5 MARZO 2010 ULTRAFILTRAZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO, UNA NUOVA OPPORTUNITA PROTOCOLLO OPERATIVO DELL OSPEDALE DI AOSTA ALESSANDRO LISI S.C. MEDICINA GENERALE OSPEDALE U. PARINI - AOSTA BRUNA CATUZZO S.C. CARDIOLOGIA OSPEDALE U. PARINI - AOSTA

2 SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO Pazienti con le caratteristiche dello scompenso avanzato la cui qualità di vita è resa inaccettabile dalla estrema labilità clinico-emodinamica che richiede frequentissime ospedalizzazioni per terapia endovenosa e cure intensive e talora rende estremamente difficile la dimissione dall ospedale.

3 Ital Heart J Suppl Vol 3 Agosto 2002 Scompenso cardiaco refrattario. Modelli di gestione ospedaliera, ambulatoriale e domiciliare Fabrizio Oliva, Gianfranco Alunni* Programma Insufficienza Cardiaca e Trapianto Cardiaco, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare A. De Gasperis, Ospedale Niguarda Ca Granda, Milano, *Cardiologia Intensiva e Fisiopatologia Cardiovascolare, Università degli Studi, Perugia..L insufficienza cardiaca refrattaria può essere definita come quella condizione caratterizzata da sintomi a riposo o nelle attività minime nonostante terapia orale massimale con i farmaci di documentata efficacia. In questo ambito non esistono vere e proprie linee guida ma consensi tra esperti e loro opinioni; è questa una popolazione molto disomogenea, con frequenti patologie associate, per la quale è difficile progettare grandi trial...

4 SCOMPENSO CARDIACO RESISTENTE ALLA TERAPIA DIURETICA Condizione clinica in cui una dose massimale di farmaco (diuretico) non produce ulteriore beneficio clinico in termini di riduzione dell edema e di miglioramento della classe funzionale.

5 MIGLIORAMENTO DISCRETAMENTE STABILE scompenso avanzato severa compromissione funzionale NYHA III-IV in terapia medica ottimizzata SCOMPENSO REFRATTARIO STADIO D

6 ANDAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Disfunzione cardiaca HF ADHF end stage HF Ogni evento acuto contribuisce al peggioramento della malattia : down-regulation della funzione contrattile. Shock MOF Tempo modificata da Gheorghiades HF 2007

8 Misure straordinarie: 1. trapianto cardiaco 2. inotropi cronici 3. assistenza meccanica permanente 4. chirurgia o farmaci sperimentali

9 INDICAZIONI ALL ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA NELLO SCOMPENSO CARDIACO IN BASE ALLE LINEE GUIDA DISPONIBILI E Fiaccadori et al. - Ultrafiltrazione ed emofiltrazione nel paziente cardiologico

10 STUDI CLINICI RECENTI SUGLI EFFETTI DELL ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA NELLO SCOMPENSO CARDIACO

11 tipo di studio Tipologia N criteri di inclusione creat dose furosemide trattamento vel asp ore UF Marenzi 2001 JACC 38 N osservazionale refrattari 24 dispnea + incr peso > 5 kg in un mese, edema generalizzato, oligo-anuria UF 100 ml/min 9 CUORE multicentrico randomizzato riacutizzazio ne di HF 34 peso > 4 kg FE età UF vs terapia conv UNLOAD 2003 Journ of Card Fail Vol 9 N multicentrico randomizzato osservazionale 95% riacutizz di HF 200 riacutizzazio ne di HF 21 RAPID CHF JACC 46 riacutizzazio randomizz non cieco ne di HF almeno 2 su edemi 2+, giugulari > 7 cm, stasi Rx o vers pleurico, epatomeg o ascite, stasi ascolt e DPN - esclusi se creat > 3 PA < 90 inotropi almeno 2 su edemi 2+, stasi ascolt o DPN, edema sacrale almeno 2 su edemi 2+, giugulari > 10 cm, stasi Rx o vers pleurico, epatomeg o ascite, stasi ascolt e DPN - esclusi se PA < 90 inotropi stenosi valvolari severe ACS UF vs terapia conv sino a 500 ml/min UF con acesso periferico 40 ml/min UF vs terapia conv Costanzo 2005 JACC PA > 85 no inotropi, al max 1 dose di diuretico e crea > 1.5 furosemide > 80 e almeno 2 su edemi perif o sacrali 2+, giugulari > 7 cm, epatomeg, stasi > 1.5 (criterio) ascolt e DPN 2,12+-0,6 > 80 UF

12 trattamento vel asp ore UF liquidi UF risultato Marenzi 2001 JACC 38 N 4 UF 100 ml/min aumento portata cardiaca e riduzione PAPs e Wedge CUORE UNLOAD 2003 Journ of Card Fail Vol 9 N UF vs terapia conv 7000 UF vs terapia conv sino a 500 ml/min UF con acesso periferico 40 ml/min riduzione degenza e riduz endpoint combinato (riospedalizzazione e morte per scompenso) maggior perdita peso a 48 ore e dopo - non differenza sign su creat e altri parametri - meno ipokaliemia - degenza = e meno diuretico a domicilio minor riosp a 90 gg 240 ml/h meno eventi con UF in per NYHA III trend di 12 h mortalità favorevole 500 ml/h riduzione peso > 1 kg in ore RAPID CHF JACC UF vs terapia 2043 conv 4650 trend verso > riduzione peso 24 ore

13 ULTRAFILTRAZIONE: evidenze cliniche Autore Popolazione Velocità di ultrafiltrazione Risultati principali UNLOAD Costanzo et al. J Am Coll Cardiol pazienti ricoverati per riacutizzazione dello scompenso, randomizzati a UF primaria vs terapia diuretica infusionale. 241 ml/h per ore A 48 ore: nel gruppo UF: maggiore quantità di fluidi rimossi; minore incidenza di ipo-potassiemia; minore necessità di farmaci vaso-attivi. A 90 giorni nel gruppo UF minore incidenza di riospedalizzazione; riduzione del numero e dei giorni di ospedalizzazioni per scompenso. Costanzo et al. J Am Coll Cardiol pazienti (39% in classe NYHA IV) ricoverati per riacutizzazione dello scompenso con sovraccarico idrico. 500 ml/h (Totale 8654±4205 ml rimossi in 2.6±1.2 trattamenti di 8 ore ciascuno) Miglioramento clinico (NYHA IV: 5% a 1 mese; 11% a 3 mesi) Miglioramento del profilo neuroumorale 68% dimessi entro 3 giorni dal ricovero Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese Bart et al. J Am Coll Cardiol pazienti in NYHA III- IV ricoverati per riacutizzazione dello scompenso, randomizzati a UF primaria vs terapia convenzionale. 500 ml/h Trattamenti di 8 h. Fluidi rimossi dopo 24 h: UF 4650 ml vs terapia convenzionale 2838 ml (p=0.001). Miglioramento significativo dei sintomi di dispnea e scompenso dopo 48 h. Sheppard et al. Journal of Cardiac Failure pazienti in NYHA IV, di cui 5 in dialisi peritoneale. Studio retrospettivo. Riduzione (dall 86.4 % al 36.8 %) del numero di pazienti considerati dipendenti dagli inotropi (p<0.05) Riduzione (da 2.6 a 0.3) del numero annuale di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (p<0.05) Miglioramento della classe funzionale NYHA (da 4 a 3,2 )

15 Ultrafiltrazione lenta (SCUF): Tecnica di sottrazione meccanica dell acqua libera in aggiunta al trattamento diuretico nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio refrattario.

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