La cartella clinica orientata per problemi

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1 Gaetano Serviddio

2 La cartella clinica La CARTELLA CLINICA è l insieme di atti e documenti redatti da vari professionisti sanitari, che comprende le generalità del paziente, l anamnesi, l esame obiettivo generale e particolare, il programma diagnostico e la condotta terapeutica. E per il medico: Uno strumento essenziale per una corretta gestione dell ammalato Uno strumento dinamico, include i risultati diagnostici una volta acquisiti, l evoluzione della malattia, le modifiche del trattamento farmacologico, la comparsa di una nuova patologia

3 La cartella clinica orientata per problemi Accanto alla cartella clinica tradizionale, esiste la CARTELLA CLINICA ORIENTATA PER PROBLEMI, nella quale la raccolta delle informazioni è utilizzata come database per creare un elenco dei problemi: ciò stimola la ricerca di correlazioni tra patologie diverse, sviluppa una visione unitaria del paziente e permette l impostazione di una condotta diagnostica e terapeutica successiva.

4 Cartella clinica, e non solo La compilazione della cartella clinica è un atto legale. E il principale strumento di controllo e di valutazione dell attività medica e può assumere valore di prova in vertenze giudiziarie. Art. 26 Codice deontologico (2006): La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativamente alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.

5 La cartella clinica orientata per problemi La cartella clinica orientata per problemi (CCOP) nasce sul finire degli anni 60 del secolo scorso grazie al Dr. L. Weed, il quale ritenne di introdurre una registrazione delle informazioni che fosse efficace e maggiormente rispondente ad esigenze di rigore scientifico. La CCOP risulta composta di 4 parti: dati di base, lista dei problemi, piano diagnostico e terapeutico iniziale, diario clinico impostato secondo il metodo soggettivo, oggettivo e valutativo.

6 La cartella clinica orientata per problemi La CCOP prevede una precisa evidenziazione dei problemi del paziente, ed in particolare del problema principale che costituisce il motivo del ricovero: da questa iniziale definizione, l operatore sanitario procede delineando una condotta in conformità con i problemi individuati. Weed raccomandava che le note di tutti i professionisti della salute dovessero rientrare nello stile dell orientamento per problemi.

7 La cartella clinica orientata per problemi La cartella clinica di ogni paziente si apre con la raccolta delle sue generalità: Cognome, nome, sesso ed età, come elemento di identificazione personale; Luogo di nascita; Luogo di residenza

8 Caso clinico S.R. di anni 69, giunge a ricovero proveniente dal pronto soccorso con diagnosi di ammissione di: Diabete Mellito di tipo II scompensato in ipertesa e cardiopatica. Iperpiressia. La paziente lamenta comparsa da alcuni giorni di dispnea per sforzi moderati, stranguria e disuria, associati a scarso controllo domiciliare dei valori glicemici. Riferisce da due giorni febbre (TC max 38.9 C), non associata a brividi né sudorazione, non responsiva ad assunzione di paracetamolo. In anamnesi patologica recente ricovero due mesi prima in Cardiologia per fibrillazione atriale persistente, poi cardiovertita farmacologicamente. Riferisce di essere diabetica da 16 anni, in trattamento insulinico da 2 anni (precedentemente assumeva terapia con ipoglicemizzanti orali); fibrillazione atriale da 18 anni; ipertensione arteriosa da 20 anni in trattamento farmacologico.

9 Caso clinico Riferisce inoltre appendicectomia in età giovanile ed intervento chirurgico di colecistectomia all età di 42 anni per colelitiasi. In terapia domiciliare con: -Ramipril 5 mg 1 cp/die; -Metoprololo 100 mg 1 cp/die; -Cardioaspirina 100 mg 1 cp/die; -Warfarin 5 mg secondo schema 1/2-1/4 cp/die a giorni alterni; -Insulina aspart 8UI-12UI-12UI/die sc. risp. a colazione, pranzo e cena; -Insulina detemir 18 UI sc./die.

10 Caso clinico All EOG paziente orientata nel tempo e nello spazio, cute e mucose disidratate, TC 38,2 C. Dtx: 345 mg/dl. Dispnoica per sforzi moderati. All EOC toni 2 alla frequenza di 80 bpm., ritmo intervallato da numerose extrasistoli. Soffio olosistolico 3/6 secondo Levine sul focolaio mitralico. PA: 120/80 mmhg. All EOT MV aspro, ridotto al campo medio-basale del polmone destro, dove si apprezzano crepitii. All EOA addome globoso per adipe, trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione supeficiale e profonda. Fegato palpabile a 2 cm dall arcata costale, milza non palpabile. Timpanismo plessico. Peristalsi presente e valida. Dolenzia alla digitopressione dei punti ureterali inferiori. Segno di Giordano negativo bilateralente.

11 La cartella clinica orientata per problemi PROBLEMI ATTIVI: -Iperpiressia (1) -Diabete Mellito di tipo II scompensato (2) -Dispnea per sforzi moderati (3) -Stranguria e disuria (4) -MV ridotto al campo medio - basale del polmone destro, crepitii (5) -Soffio sistolico 3/6 sul focolaio mitralico (6) -Extrasistoli (7) -Dolenzia ai punti ureterali inferiori (8) -Epatomegalia (9)

12 La cartella clinica orientata per problemi PROBLEMI ATTIVI: -Iperpiressia (1) -Diabete Mellito di tipo II scompensato (2) -Dispnea per sforzi moderati (3) -Stranguria e disuria (4) -MV ridotto al campo medio - basale del polmone destro, crepitii (5) -Soffio sistolico 3/6 sul focolaio mitralico (6) -Extrasistoli (7) -Dolenzia ai punti ureterali inferiori (8) -Epatomegalia (9) PROBLEMI INATTIVI: -Ipertensione arteriosa (A) -Fibrillazione atriale persistente (B) -Appendicectomia (C) -Colecistectomia (D)

13 La cartella clinica orientata per problemi IPOTESI DIAGNOSTICHE: : Focolaio broncopneumonico? : Infezione delle vie urinarie? B: Recidiva di fibrillazione atriale?

14 La cartella clinica orientata per problemi PROBLEMI ATTIVI: -Iperpiressia (1) -Diabete Mellito di tipo II scompensato (2) -Dispnea per sforzi moderati (3) -Stranguria e disuria (4) -MV ridotto al campo medio - basale del polmone destro, crepitii (5) -Soffio sistolico 3/6 sul focolaio mitralico (6) -Extrasistoli (7) -Dolenzia ai punti ureterali inferiori (8) -Epatomegalia (9) PROBLEMI INATTIVI: -Ipertensione arteriosa (A) -Fibrillazione atriale persistente (B) -Appendicectomia (C) -Colecistectomia (D) IPOTESI DIAGNOSTICHE: : Focolaio broncopneumonico? : Infezione delle vie urinarie? B: Recidiva di fibrillazione atriale?

15 La cartella clinica orientata per problemi PIANO DIAGNOSTICO: -Esami ematochimici di routine, HbA1c, microalbuminuria -Monitoraggio glicemico x5/ die -Monitoraggio TC ogni 6 ore -Urinocoltura -ECG -RX torace 2P -Ecocardiogramma -ETG addome -Dieta ipoglucidica

16 La cartella clinica orientata per problemi L ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA si propone di chiarire con precisione i motivi ed i disturbi che hanno portato il paziente all osservazione del medico

17 La cartella clinica orientata per problemi L ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA raccoglie in ordine cronologico le patologie, gli interventi chirurgici ed i traumi sofferti in passato dal paziente.

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24 Il teorema di Bayes Il teorema della probabilità delle cause, proposto da Thomas Bayes, viene impiegato per calcolare la probabilità di una causa che abbia scatenato l evento verificato. Il teorema di Bayes svolge un ruolo centrale nel pensiero razionale, consentendo di aggiornare le informazioni sulla base dell esperienza. Abbiamo una informazione a priori : il teorema consente di combinarla con l informazione data dall esperienza e quindi di ottenere in uscita una informazione a posteriori che è quella a priori incrementata dell informazione che l esperienza è in grado di fornire. pregiudizio + indizi conclusioni

25 Il teorema di Bayes Ciò che gli uomini vogliono realmente non è la conoscenza, ma la certezza. (Bertrand Russell)

26 Il teorema di Bayes Per ridurre la componente di incertezza nelle decisioni mediche, oltre che utilizzare metodi di ragionamento razionali, è necessario acquisire dati e informazioni utili. Per analisi il cui risultato può essere espresso in una scala numerica continua, tradizionalmente, la decisione medica in merito allo stato di salute di un paziente (sano o malato) presuppone di cambiare l orientamento diagnostico in corrispondenza di valori soglia prefissati, i valori decisionali.

27 Il teorema di Bayes Valori decisionali: esempi Intervalli di riferimento: concentrazione del glucosio compresa tra 60 e 100 mg/dl (milligrammi per decilitro di plasma) Intervalli terapeutici dei farmaci: concentrazione della digossina nel siero compresa tra 1,0 e 2,0 g/l (microgrammi per litro di siero) Valori che definiscono la malattia: concentrazione dell emoglobina inferiore a 13,0 g/dl (grammi per decilitro di sangue) in soggetti di sesso maschile con età superiore a 17 anni* = anemia Valori desiderabili: concentrazione del colesterolo totale inferiore a 200 mg/dl (milligrammi per decilitro di siero) Valori di allarme: concentrazione del potassio superiore 6,7 mmol/l (millimoli per litro di siero) Differenze critiche: colesterolo ridotto del 12% dopo terapia

28 Il teorema di Bayes L approccio bayesiano consente di formalizzare la presenza, tra il bianco e il nero, dei livelli di grigio. Se probabilità (p) di malattia = 0 significa certamente sano, e probabilità (p) di malattia = 1 significa certamente malato, ciò avviene raramente nella pratica medica. Prevalgono i casi di 0< p< 1. Il confine tra salute e malattia è sfumato. L approccio bayesiano, consente di definire il valore decisionale di volta in volta, in funzione di specifiche esigenze mediche.

29 Il teorema di Bayes Il teorema di Bayes fornisce "...il metodo migliore per mettere in evidenza il cambiamento di probabilità assegnate a un certo evento sulla base dell'esperienza. Spiega come la nostra opinione iniziale, espressa in termini probabilistici, dovrebbe modificarsi alla luce dell'informazione descritta dalle verosimiglianze per dar luogo a una nuova opinione espressa nella forma di probabilità finali... La teoria bayesiana tiene conto dei fatti e delle nuove informazioni. Anzi, come abbiamo visto, è il metodo migliore per rielaborare le probabilità mano a mano che si hanno nuove informazioni e nuove evidenze, che possono in parte confutare o ridimensionare le ipotesi iniziali.