MINICORSO 12 Diabete e nutrizione artificiale REAL PRACTICE. Angelo Lauria

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1 MINICORSO 12 Diabete e nutrizione artificiale REAL PRACTICE Angelo Lauria UOS Malattie Metaboliche Policlinico Campus Bio-medico di Roma a.lauria@unicampus.it

2 DICHIARAZIONE SUL CONFLITTO DI INTERESSI Il sottoscritto in qualità di relatore, ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON HA AVUTO rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

3 CONSULENZA DIABETOLOGIA 1 04 Settembre 2014 Salvatore, uomo di 77 anni, sottoposto a intervento di endoprotesi cementata Zimmer in data 25 Agosto 2014 per frattura scomposta del femore sinistro sottocapitata post-traumatica

4 PATOLOGIE CONCOMITANTI Diabete tipo 2 Ipertensione arteriosa Cardiopatia ischemica (IMA nel CABG 1997) FA persistente Arteriopatia obliterante arti inferiori Intervento di sostituzione valvolare aortica per severa stenosi con valvola biologica (2012)

5 TERAPIA IN ATTO Repaglinide 2 mg: 1 cp prima di colazione, 1 cp prima di pranzo e 1 cp prima di cena Metformina 850 mg: 1 cp dopo colazione, 1 cp dopo pranzo e 1 cp dopo cena Glargine: XI UI alle ore Carvedilolo 6.25 mg: 1 cp x 2/die Isosorbide mononitrato 20 mg: 1 cp x 2/die Enoxaparina sodica 6000 UI: 1 fiala sc/die Omeprazolo 20 mg: 1 cp/die

6 ESAME OBIETTIVO Il paziente appare vigile, collaborante, orientato nel tempo e nello spazio, eupnoico a risposo in aria ambiente. Non edemi declivi, segni di disidratazione cutaneo-mucosa, segni di insufficienza venosa cronica, cute integra Obiettività toracica: fini crepitii bibasali. Obiettività ECG: aritmia cardiaca: totale da azione FA con cardiaca RVM aritmica, 65 bpm, toni EAS, parafonici, necrosi soffio anteriore, sistolico diffuse 2/6 anomalie sul focolaio della aortico, ripolarizzazione non soffi carotidei. ventricolare. Altezza 182 cm, Kg 73, BMI 22 Kg/m 2, PA 130/80 mmhg

7 LABORATORIO 1 23 Agosto 2014 PROFILO PRE-OSPEDALIZZAZIONE ORTOPEDIA Glicemia 168 mg/dl Azotemia 161 mg/dl Creatinina 1.89 mg/dl egfr (CKD-EPI): 33mL/min/1.73m 2 Natriemia 134 meq/l Kaliemia 4.4 meq/l

8 CONSULENZA DIABETOLOGICA 1 04 Settembre 2014 Uomo di 77 anni, cardiopatico, iperteso, affetto da FA persistente, con diagnosi di diabete tipo 2 da circa 10 anni attualmente complicato da arteriopatia obliterante degli arti inferiori e IRC stadio III in terapia combinata con ipoglicemizzanti orali e insulina... in buon controllo glicemico prima del ricovero Si consiglia: PROFILO GLICEMICO HbA1c Consulenza 7.2% ( ) Dietistica: «Come richiesto nella! sospendere PRIMA 2 Metformina H DOPO e PRIMA Repaglinide 2 H DOPO PRIMA 2 H DOPO COLAZIONE COLAZIONE consulenza PRANZO nefrologica, PRANZO si imposta COLAZIONE dieta ipoproteica COLAZIONE da! Lispro sc 4 UI 0,8g/ prima kg di colazione, di peso attuale, 6 UI prima inoltre di pranzo, si modifica 6 UI prima la consistenza di cena 186 mg/dl in morbida. 173 mg/dl Al controllo giornaliero 169 mg/dl! Glargine sc: 18 UI alle ore risulta 181 mg/dl buona compliance del paziente all'alimentazione, con sufficiente Si 171 forniscono mg/dl indicazioni consumazione sulla 236 correzione mg/dl del pasto.» delle ipoglicemie 288 mg/dl 356 mg/dl Da rivalutare con profilo glicemico completo 269 mg/dl

9 PERCORSO OSPEDALIERO ORTOPEDIA MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA TERAPIA INTENSIVA MEDICINA INTERNA MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA

10 CONSULENZA DIABETOLOGICA 2 24 Settembre 2014 Rivalutazione di paziente noto, attualmente in nutrizione parenterale totale con Olimel n ml + 60 UI di Insulina Regolare a 60 ml/ora

11 SFOGLIANDO LA CARTELLA 05 Settembre Arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare complicato da ischemia cerebellare (RCP, IOT e DC Shock) 09 Settembre Impianto di ICD (defibrillatore cardiaco impiantabile) per prevenzione secondaria Terapia nutrizionale parenterale totale mediante catetere venoso centrale in vena giugulare interna sinistra PAZIENTE STABILE EMODINAMICAMENTE GLICEMIA <140 mg/dl

12 CONSULENZA DIABETOLOGICA 2 24 Settembre 2014 Rivalutazione di paziente noto, attualmente in terapia nutrizione parenterale totale con Olimel n ml + 60 UI di Insulina Regolare a 60 ml/ora Si consiglia:! Olimel N ml a 60 PROFILO ml/h GLICEMICO! Glargine sc: 48 UI 2 ore prima di sospendere la terapia attuale ORE 06:00! Controllo glicemico ogni 4 ore 86 mg/dl! Rivalutazione foniatrica ORE 12:00 ORE 18: ,75 Kcal 122 mg/dl 156 mg/dl Kg 65 ORE 24: mg/dl 72 mg/dl 110 mg/dl 104 mg/dl Da rivalutare tra ore 68 mg/dl 102 mg/dl

13 DECORSO OSPEDALIERO 1 Videat foniatrico: «si esegue valutazione della deglutizione. Vigile, parzialmente collaborante. Lieve dispnea con tosse produttiva. Eloquio disartrico e rinolalico... Tosse riflessa evocabile dopo contatto prolungato a livello cordale. Prova con semisolido (marmellata): innesco a tempo, ristagni nella vallecola GE non eliminabili nelle deglutizioni successive. Non desaturazione. Il paziente mostra scarsa compliance alla ripresa dell'alimentazione per os. Scala del rischio malnutrizione, polmonite ab ingestis ed altre complicanze della disfagia nei pazienti adulti ospedalizzati: alto rischio. In considerazione dello stato clinico attuale, si consiglia training logopedico della deglutizione per rinforzo muscolare, rinforzo della tosse volontaria e gestione delle secrezioni. Ripresa graduale dell'alimentazione per os (disfagica) da concordare con la logopedista.» SI POSIZIONA SONDINO NASOGASTRICO INIZIA NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE

14 NUTRIZIONE ENTERALE

15 NUTRIZIONE ENTERALE MISCELA Novasource Diabetes Plus TEMPO E MODALITA D INFUSIONE Continua nelle 24 h Pompa peristaltica VELOCITA D INFUSIONE Primo giorno 20 ml/h Successivamente 62 ml/h BILANCIO IDRICO Fabbisogno Idrico ml/kg peso corporeo (1950 ml/24 h) Acqua libera 750 cc nelle 24 ore

16 TERAPIA INSULINICA Si consiglia:! Effettuare DTX prima dell inizio della NE. Se glicemia >200mg/dl somministrare Insulina Lispro 4 UI sc (induzione)! All inizio della NE somministrare Insulina Glargine 40 UI sc.! Effettuare DTX ogni 2 ore per le prime 6 ore e poi ogni 4 ore durante la NE Se glicemia >200 mg/dl somministrare Insulina Lispro 4UIsc Da rivalutare tra 48 ore

17 DECORSO OSPEDALIERO 2 21 Ottobre 2014 Visita Nutrizione Clinica: «paziente noto, affetto da disfagia post-ictus e diabete. Attualmente in NE con Novasource Diabetes Plus + alimentazione per os con dieta per disfagici. Peso stimato: 65 Kg, Altezza: 182 cm, BMI 19.6 kg/m 2 Fabbisogno energetico calcolato: 1750 Kcal die Calcolo del diario alimentare negli ultimi 3 giorni: intake calorico medio pari a 1592 Kcal + 74 Kcal da integratore (copertura del fabbisogno energetico stimato >75%). POSSIBILE SOSPENDERE NUTRIZIONE ARTIFICIALE

18 CONSULENZA DIABETOLOGICA 21 Ottobre 2014 Rivalutazione di paziente noto. Attualmente discreto controllo glicemico. Prevista sospensione della nutrizione enterale. Dose media di insulina degli ultimi due giorni (55 UI/die) Si consiglia: Lispro sc 5 UI prima di colazione, 8 UI prima di pranzo, 8 UI prima di cena Glargine sc 22 UI la sera Iniziare la nuova terapia con il pasto serale e somministrare la Glargine 2 ore prima del pasto. Da rivalutare con profilo glicemico completo

19 SPUNTI PER LA DISCUSSIONE mancato riconoscimento della malnutrizione il problema della disfagia nella Nutrizione Artificiale modalità di terapia insulinica monitoraggio della Nutrizione Artificiale

20 Grazie per l attenzione! a.lauria@unicampus.it