Dr. Francesco Savelli Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza Ospedale per gli Infermi di Faenza (Direttore Dott.ssa Raffaella Francesconi)

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1 La gestione dell instabilità emodinamica con l ausilio delle nuove tecnologie: misurazione non invasiva della gittata cardiaca e dell inotropismo cardiaco Dr. Francesco Savelli Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza Ospedale per gli Infermi di Faenza (Direttore Dott.ssa Raffaella Francesconi)

2 EMODINAMICA?

3 In realtà l emodinamica non è altro che l applicazione nella pratica clinica di principi di fisiologia molto semplici

4 PRINCIPI BASILARI EMODINAMICA From the DoCOM course Prof Brendan Smith

5 PRINCIPI BASILARI EMODINAMICA MAP - CVP = CO X SVR Ma ad eccezione di shock cardiogeno/ostruttivo la CVP è generalmente trascurabile MAP = SV x HR x SVR

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7 USCOM CW doppler transtoracico misura il flusso attraverso valvola aortica e/o polmonare SV = STROKE DISTANCE X AREA VALVOLARE (Velocity Time Integral) (stimata automaticamente da algoritmo antropometrico validato) PVR = Mean BP CO

8 Suprasternal notch Aortic valve Velocity Time

9 Left sternal edge Pulmonary valve

10 VALIDAZIONI Numerose validazioni con metodiche differenti: Termodiluizione Metodo di Fick Doppler esofageo RM cardiaca Clin Cardiol Feb;33(2):E8-14 Cuore artificiale PiCCO (settici, VM) Acta Cardiol Apr;67(2): Vi sono però anche risultati negativi e piuttosto discordanti rispetto alla stessa termodiluizione

11 USCOM - Curva apprendimento rapida, buona ripetibilità tra operatori diversi (< 10% diff. dopo breve training) Am J Emerg Med Nov;24(7): Fallimento per non adeguata finestra acustica varia dal 5% al 24% nei diversi studi - Sovrastima in caso di steno-insufficienze Ao, però possibilità diagnosi stenosi Ao (calcolo gradiente) - Non è possibile un monitoraggio continuo, ma misure ripetute e registrate forniscono un trend. - Fornisce altri parametri utili indicativi di stato iper o ipodinamico del circolo (MD), del precarico (FTc) e dell inotropismo cardiaco (Vpk, Smith Madigan Inotropy Index). - Non consumo di materiali.

12 MISURA DELL INOTROPISMO CARDIACO Total Inotropy = PE + KE ( = blood pressure + blood flow) Inotropy = BPm x SV x x SV x 10-6 x ρ x Vm x FT 2 x FT The Smith-Madigan Formula The unit of inotropy is the Watt Smith-Madigan Inotropy Index = Inotropy (W/m 2 ) BSA British Journal of Anaesthesia 2013 (doi: / bja / aet118)

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14 Ora sappiamo sul quale curva di Starling si trova il nosto pz

15 FLUID RESPONSIVENESS: capacità di incrementare significativamente la GC ( 10-15%) in risposta ad un aumento del precarico e dunque migliorare il trasporto di ossigeno ai tessuti (DO2) Di fronte ad un paziente con segni di ipoperfusione ha senso espandere la volemia solo se così facendo si incrementa il CO Ma all atto pratico qual è il livello minimo di inotropismo necessario per rispondere positivamente ad un fluid challenge? Possiamo prevedere la risposta?

16 Inotropy Index Accurately Predicts Fluid Responsiveness In Volume Resuscitation Smith BE, Madigan VM. Emergency Medicine Australasia (2009) 21 (Suppl. 1) %Δ CO Se SMII iniziale > 1,1 risposta + nel 92% 10% CO dopo fluid ch. 20 ml/kg First SMII With permission from Prof B Smith

17 Ma in questo studio i pazienti erano tutti naive Come fare invece a capire se un pz. in respiro spontaneo sia ancora fluid responder dopo che magari ha già infuso 3-4 L di cristalloidi ed è ancora ipoteso? Se lo SMII è 1,1 chiaramente ha già infuso anche troppo! Se lo SMII è indicativo di buona contrattilità allora abbiamo 2 opzioni: - Fluid challenge test

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19 Ma in questo studio i pazienti erano tutti naive Come fare invece a capire se un pz. in respiro spontaneo sia ancora fluid responder dopo che magari ha già infuso 3-4 L di cristalloidi ed è ancora ipoteso? Se lo SMII è 1,1 chiaramente ha già infuso anche troppo! Se lo SMII è indicativo di buona contrattilità allora abbiamo 2 opzioni: - Fluid challenge test - Passive leg raising test

20 PASSIVE LEG-RAISING TEST

21 ED IL CALIBRO DELLA VENA CAVA INFERIORE INTRAEPATICA TERMINALE ED IL RELATIVO INDICE DI COLLASSABILITA POSSONO RAPPRESENTARE UN VALIDO METODO ALTERNATIVO ALLA DETERMINAZIONE DELLO STATO DI FLUID RESPONSIVENESS NEL PAZIENTE IN RESPIRO SPONTANEO?

22 NON PROPRIO ANCHE SE SENZ ALTRO POSSONO ESSERE D AIUTO

23 Area under the ROC curve 0.77 (95%CI )

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25 DUNQUE PERCHE LA DETERMINZAZIONE DEL CO IN MEDICINA D URGENZA? Inquadramento fisiopatologico e diagnosi diff. degli stati di ipotensione-ipoperfusione: - CO RVS: shock cardiogeno ( SMII, cava piena); shock ostruttivo (= SMII, cava piena); shock ipovolemico ( FTc, = SMII, cava vuota) - = CO RVS: shock distributivo (event. associato ad una vera deplezione di volume o a depressione miocardica, valutiamo anche l inotropismo!) Guida ad una corretta tp infusionale accertamento fluid responsiveness Valutazione e monitoraggio della risposta alle amine (Diagnosi differenziale della dispnea) (Monitoraggio effetti emodinamici della ventilazione)

26 CASO CLINICO Donna di 78 anni, dolore addominale ed ipotensione, pregressa dissezione aortica di tipo A con estensione fino all emergenza del tripode celiaco. Tp: carvedilolo 25 mg, ramipril 5 mg PA 95/45 mmhg; Fc 70 bpm; SpO2 90%; EGA aa: ph 7.37;PaCO2 37; PaO2 62; HCO3 21,5; Lattato 3 mmol/l Rx-addome: marcata distensione anse intestinali con livelli declivi. Rx-torace: cardiomegalia moderata. Eco focused addominale: non versamento libero, l aorta sembra nei limiti, non visibile IVC Lab: Hb 11.6 g/dl; WC 6.59 x 10^9/L; creatinina 1.76 mg/dl; PCR 8.5 mg/l; INR 1.81; D-dimero μg/l

27 EVOLUZIONE Nonostante l infusione di 1 L di fisiologica nell arco di un ora la pressione 75/45 mmhg! Prima di correre in TC, facciamo uno studio emodinamico FAST

28 Prima misurazione USCOM CI 4,1 L/min/m2 SVI 60 ml/m2 TFc 421 msec RVS 653 ds cm-5 INO (SMII) 1 W/m2

29 Profilo emodinamico caratterizzato da gittata cardiaca elevata e basse resistenze, indicativo di shock distributivo piuttosto che ipovolemicoemorragico FTc (indice di precarico) e SVI (60 ml/m2) elevati, congiuntamente all inotropismo depresso (SMII 1 W/m2), non sono predittivi di una buona risposta all espansione volemica Tuttavia decidiamo di tentare un Fluid Challenge con Fis 1000cc.

30 Dopo Fluid Challenge Modesto incremento della Pa a 80/45 ma SV e CO invariati come ci si aspettava!

31 Medesimi risultati dalle misurazioni sulla polmonare prima... e dopo fluid challenge

32 Spandimento di mdc in fase precoce, che aumenta lievemente in fase tardiva, a livello dell apposizione trombotica dell arco aortico marcata dilatazione delle anse intestinali e dell intero colon in assenza di evidenti stensi viscerali diffusa imbibizione edemigena dei foglietti peritoneali con discreto versamento libero arterie mesenteriche normoperfuse, no aria libera

33 Con infusione di dopamina 6 γ/kg/min situazione emodinamica invariata

34 Con incremento a 10 γ/kg/min finalmente significativo dello SV a 94 ml (con assai modesto PA) Lieve SMII a 1,1 W/m2 RVS 539 invariate assenza di effetto α! In tp intensiva verrà supportata con noradrenalina, il giorno successivo intervento per peritonite stercoracea da perforazione colon

35 ALTRO CASO CLINICO Donna 89 aa, ipertesa, stenosi Ao lievemoderata, lichen bolloso in tp con ciclosporina Evidente quadro clinico-laboratoristico di sepsi grave con ipotensione 80/40 mmhg, lattato 4,52 mmol/l ed IRA Dopo infusione in PS di 3000 cc cristalloidi: PA 90/40, persiste anuria. IVC 2,3 cm fissa con gli atti respiratori, valutazione visiva qualitativa Vsn: contrattilità depressa

36 Misurazione dalla valvola aortica diagnostica per stenosi aortica lieve: - Vpk 3 m/sec - Gradiente medio transvalvolare: 16 mmhg (Pmn)

37 SVI 28 ml/m2 RVS 534 d.s.cm-5 INO 0,43 W/m2 CI 2,8 L/min/m2 non è crollato grazie alla Fc ed al post carico ridotto!

38 SOTTO DOPAMINA 6 γ/kg/min PA 108/44, SBLOCCO DIURESI SVI 44 ml/m2 e CI 4,8 L/min/m2 INO 1,2 W/m2 RVS 504 d.s.cm-5 invariate effetto puramente β

39 EVOLUZIONE Sblocco diuresi, stabilizzazione PA, progressiva normalizzazione del lattato fino a 0,81 mmol/l il gg seguente Prosegue dopamina a dosaggio beta stimolante per 4 gg, risposta agli antibiotici Diagnosi di sepsi da E. Coli a partenza sconosciuta (positive solo le emocolture) Alla sospensione dell inotropo mantiene buoni parametri emodinamici

40 SOSPESO REVIVAN RVS 897 ds cm-5 quasi completamente normalizzate

41 OK è un gioco divertente, ma all atto pratico cambia l outcome dei pazienti?

42 1023: Decreased Mortality, Morbidity and Emergency Transport in Septic Shock; A New Protocol Based on Advanced Noninvasive Haemodynamics and Early Antibiotics Smith, Brendan; Phillips, Robert; Madigan, Veronica; West, Malcolm Presented: SCCM 2013 Published: Critical Care Medicine. 40(12):1-17 (abstract only) Poster at Results: Since the introduction of the Bathurst-USCOM protocol in 2007, over 80% of studied patients were hemodynamically optimised in less than 60 minutes, and mortality in septic shock patients has fallen by 94%

43 USCOM is not new science! Its just Doppler-mode echocardiography, semi-automated and put in a box, with a CPU for doing the sums, and a couple of clever bits added! Prof Brendan Smith, the DoCOM course

44 LA VERA INNOVAZIONE E CULTURALE: CERCARE DI ESTENDERE LA MENTALITA E L APPROCCIO INTENSIVISTICO AL DI FUORI DELLE ICU FINO AL PS, AL REPARTO DI DEGENZA, AL DOMICILIO DEL PZ. QUESTO GRAZIE ALLA SEMPRE MAGGIOR DISPONIBILITA, A TUTTI I LIVELLI, DI STRUMENTI NON INVASIVI

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46 GRAZIE