Un caso di shock. Masteranda: Dott.ssa Paola Cicioni. Roma, 15 dicembre Master II livello in Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica

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1 Master II livello in Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica Direttore: prof. C. Moretti Anno Accademico Un caso di shock Masteranda: Dott.ssa Paola Cicioni Roma, 15 dicembre 2011

2 Storia perinatale Storia prenatale: decorso fisiologico della gravidanza (TORCH non segni di infezione/ reinfezione); tampone vaginale negativo T.C. alla 40 settimana di EG Alla nascita punteggio di Apgar 8/9 PAN Kg Viene dimesso in 4 giornata in buone condizioni generali Allattamento esclusivo al seno

3 Giunge a ricovero A 25 giorni di vita in stato di shock di probabile natura settica Nell anamnesi risulta che da circa una settimana il piccolo presenta episodi isolati di vomito Da 2 giorni ha una un infezione delle alte vie respiratorie (rinite) Nella giornata precedente il ricovero vengono invece riferiti diversi episodi di vomito con inappetenza e la mattina del ricovero una crisi di cianosi per cui viene condotto al pronto soccorso

4 Al momento del ricovero Condizioni generali gravissime, cute fredda marezzata, tempo di ricircolo > 10 Distress respiratorio (SatO2 90%) FC 150 b/min; PA 109/83 mmhg Addome globoso, trattabile ma apparentemente dolente alla palpazione superficiale e profonda Ipotonia e motilità spontanea ridotta

5 Al momento del ricovero EGA ph 7.29; CO ; PaO2: 71.8 Accesso venoso HCO Prelievi ; urgenti EB -14.9; Glic 133; Bolo di soluzione fisiologica (50 cc) Intubazione (SIMV PIP 17; FiO2 40%) Antibiotico terapia Catetere vescicale Na 121.8; K 6.6; Ca Lac 6.7; Hb 10

6 Al momento del ricovero Bicarbonato di sodio Inizia infusione glucosalina Correzione dell iperpotassemia Si richiedono EC e plasma Immunoglobuline Inizia infusione di dopamina (5γ/Kg/min) Inizia sedazione (fentanest 0.5 γ/kg/h)

7 Esami strumentali all ingresso (1)

8 Esami strumentali all ingresso (2) ECOCARDIO Situs solitus: levocardia. Normali connessioni AV e VA. FOP di piccole dimensioni con shunt bidirezionale. Insufficienza tricuspidalica e mitralica GP circa 70 mmhg. Dilatazione delle 4 camere con ridotta Contrattilità globale. Arco aortico normale. Inizia infusione di Dobutamina (7γ/Kg/min)

9 Esami strumentali all ingresso (3) Rx addome marcata distensione delle anse intestinali con qualche livello idroaereo

10 Evoluzione clinica (1) GB 24.7; GR 3.10 Hb 10.1; Ht 29.4; PLT 235 Gli 126; Azot 77; Creat 0.86; Na 126; K 6.9; Ca 8.9; GOT 36; GPT 20 PT 58%; PTT 32.7; ATIII 51; Fibr 176; D- DIM > 5

11 Evoluzione clinica (2) Nuovo peggioramento clinico Aumenta il fabbisogno di O 2 (100%) Rx Torace Ecocardio cuore fermo PVC è normale (2 bolo di furosemide) Iniziale ripresa della diuresi ma è < a 1ml/kg/h Crisi ipotensiva (PA 60/20 mmhg) inizia infusione di adrenalina La PA risale 90/63 mmhg L EGA nuovamente mostra un acidosi metabolica (ph 7.14; EB -11) quindi ripete bicarbonato E molto agitato viene aumentata sedazione si inserisce midazolam

12 Evoluzione clinica (3) Tachicardico (FC > 190 b/min) Molto agitato Ipoteso

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14 Evoluzione clinica (4) Curarizzato Somministra surfactante Adrenalina vs Noradrenalina

15 Evoluzione clinica (5) Migliora l ossigenazione si riduce progressivamente il fabbisogno di O2 Riprende la diuresi che si stabilizza (3 ml/ kg/h) Roseo

16 Evoluzione clinica (6) Finalmente è stabile. Ma!!!!!

17 Evoluzione clinica (7) La notte successiva al ricovero aumento del fab. di O2 L ingresso aereo è bilateralmente ridotto (>> dx) L EGA mostra una grave acidosi respiratoria (ph 6.81; CO2 215) Importante caduta dei volumi polmonari Richiediamo l Rx Torace

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19 Evoluzione clinica (8) Sembra nuovamente stabile La FiO2 scende progressivamente al 30-40% Urina PVC è normale Migliora ecocardio

20 Evoluzione clinica (9) Ipertensione con picchi a (130/90 mmhg) Sospendiamo noradrenalina Riduciamo dopamina e dobutamina

21 Evoluzione clinica (10) Nuova improvvisa crisi di desaturazione in procinto di essere estubato (6 giornata di ricovero)

22 Ipotesi diagnostiche 1. Sepsi tardiva? 2. Infezione virale? 3. Cardiopatia? 4. Disturbi del ritmo cardiaco? 5. Malattia metabolica? 6. Malattia endocrinologica (deficit di 21OH con perdita di sali)? 7. Fibrosi cistica? 8. Deficit immunitario?

23 Ipotesi diagnostiche PCR, procalcitonina,ed esami colturali negativi VRS, Adenovirus e H1N1 negativi Ecocardio negativo ECG negativi Ammoniemia negativa ACTH, cortisolo e 17 OH progesterone Test rapido x FC negativo Funzionalità fagocitaria e sottopopolazioni linfocitarie

24 Cosa ha avuto questo neonato?

25 Ipotesi Il vomito ripetuto lo ha portato in uno stato di disidratazione La rinite potrebbe aver provocato delle apnee subentranti (di notte) che lo hanno condotto ad uno stato di shock

26 Ostruzione delle alte vie Disidratazione Aumento del lavoro muscolare Apnee Ipoventilazione alveolare Ipossiemia Acidosi metabolica SHOCK

27 Grazie